Менопаузальная гормональная терапия¶

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ), также называемая заместительной гормональной терапией (ЗГТ), — метод медикаментозной коррекции симптомов климактерического периода, основанный на введении в организм женщины экзогенных половых гормонов — эстрогенов, а в ряде случаев их комбинации с прогестагенами. Применяется для облегчения вазомоторных, психоэмоциональных и урогенитальных расстройств, а также для профилактики постменопаузального остеопороза. Относится к области гинекологии и эндокринологии.

¶Физиологические основы

Климакс (климактерический период) — закономерный этап угасания репродуктивной функции, связанный с истощением фолликулярного резерва яичников. Снижение выработки эстрогенов приводит к комплексу изменений: нарушению терморегуляции (приливы, ночная потливость), атрофии слизистых мочеполового тракта, ускоренной потере костной массы, изменениям липидного профиля. Менопауза диагностируется ретроспективно — после 12 месяцев отсутствия менструаций. Средний возраст наступления — 45–55 лет.

МГТ восполняет дефицит эндогенных гормонов, воздействуя на те же рецепторы, что и естественные эстрогены.

¶История

Первые препараты конъюгированных эстрогенов появились в 1940-х годах. Массовое применение ЗГТ началось в 1960–1980-е, когда она позиционировалась как средство сохранения «молодости» и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Переломным стал 2002 год, когда были опубликованы результаты крупного исследования Women's Health Initiative (WHI): выявилось повышение риска рака молочной железы, тромбозов и инсультов при длительном приёме комбинированных препаратов. Это вызвало резкое сокращение назначений. Последующий пересмотр данных привёл к дифференцированному подходу: современные рекомендации учитывают возраст женщины, срок постменопаузы, индивидуальные риски и способ введения препаратов.

¶Виды и формы

Классификация по составу:

По способу введения различают пероральные таблетки, трансдермальные пластыри и гели, вагинальные свечи и кремы, подкожные имплантаты, назальные спреи. Трансдермальные формы считаются предпочтительнее при склонности к тромбозам, поскольку не проходят через печёночный метаболизм. Прогестагены добавляют для защиты эндометрия от гиперплазии.

¶Показания

• Умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы (приливы, потливость).
• Атрофический вагинит, сухость, диспареуния, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
• Профилактика и лечение постменопаузального остеопороза.
• Ранняя и преждевременная менопауза (до 45 лет) — до достижения среднего возраста естественной менопаузы.
• Психоэмоциональные нарушения, связанные с дефицитом эстрогенов.

¶Противопоказания и риски

Абсолютные противопоказания: рак молочной железы и эндометрия в анамнезе, недиагностированные кровотечения из половых путей, острые тромбоэмболические состояния, тяжёлые заболевания печени, инфаркт или инсульт в анамнезе, беременность.

Относительные ограничения: миома матки, эндометриоз, гипертония, желчнокаменная болезнь, мигрень. Риски зависят от длительности приёма, возраста начала и типа препарата. Наиболее обсуждаемые — повышение вероятности тромбозов и рака молочной железы при длительном системном применении комбинированных форм. Вагинальные эстрогены местного действия практически не всасываются в кровь и считаются безопасными при локальных симптомах.

¶Принципы назначения

Перед началом терапии проводится обследование: маммография, УЗИ органов малого таза, цитологический мазок, липидограмма, оценка свёртывающей системы. Назначается минимально эффективная доза, пересматривается ежегодно. Оптимальное «окно» начала — первые 10 лет после менопаузы и возраст до 60 лет. При появлении симптомов после 60 лет предпочтительны низкодозированные или местные формы.

Отмена производится постепенно, при возобновлении жалоб возможен возврат к терапии.

¶Альтернативы

При невозможности или нежелании использовать гормоны применяются негормональные средства: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, клонидин, габапентин, фитоэстрогены (изофлавоны сои, красный клевер). Их эффективность при вазомоторных симптомах ниже. Для профилактики остеопороза используются бисфосфонаты, препараты кальция и витамина D, деносумаб. Немедикаментозные меры включают коррекцию образа жизни, отказ от курения, физическую активность, снижение массы тела.

¶Современное положение

МГТ остаётся наиболее эффективным методом лечения климактерических расстройств. Современная концепция строится на индивидуализации: соотношение пользы и риска оценивается отдельно для каждой пациентки. Международные общества — Североамериканское общество по менопаузе (NAMS), Международное общество по менопаузе (IMS), российское общество акушеров-гинекологов — регулярно обновляют клинические рекомендации. Ключевой тезис: гормональная терапия не является универсальным средством профилактики хронических заболеваний для всех женщин, но при обоснованном назначении существенно улучшает качество жизни.