Лекарства при повышенной мочевой кислоте¶

Гиперурикемия — это состояние, при котором концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови превышает нормальные значения (обычно выше 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин). Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена, образующийся при расщеплении пуриновых оснований, входящих в состав ДНК, РНК и ряда пищевых продуктов. При стойком повышении уровня мочевой кислоты возрастает риск подагры, уратного нефролитиаза и некоторых метаболических нарушений. Медикаментозная коррекция гиперурикемии включает несколько групп препаратов, различающихся механизмом действия, показаниями и профилем безопасности.

¶Когда требуется лекарственная терапия

Бессимптомная гиперурикемия не всегда служит поводом для назначения препаратов. Решение о начале лечения принимает врач с учётом уровня мочевой кислоты, наличия подагрических атак, камней в почках, сопутствующих заболеваний (хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия, сахарный диабет). Как правило, уратснижающая терапия показана при:

• подтверждённом диагнозе подагры;
• рецидивирующем уратном нефролитиазе;
• стойком превышении целевых значений мочевой кислоты на фоне диеты;
• наличии тофусов (подкожных узелков из кристаллов уратов).

Немедикаментозные меры — ограничение пуриновых продуктов, отказ от алкоголя, достаточное потребление жидкости, снижение массы тела — остаются базой лечения, но при выраженной гиперурикемии их недостаточно.

¶Классификация препаратов

Все средства, влияющие на обмен мочевой кислоты, делятся на три основные группы:

1. Урикостатические — подавляют синтез мочевой кислоты (аллопуринол, фебуксостат).
2. Урикозурические — увеличивают выведение мочевой кислоты почками (пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон).
3. Уриколитические — расщепляют мочевую кислоту до аллантоина (пэглотиказа, расбуриказа).

Дополнительно применяются средства для купирования острых приступов подагры — нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин, глюкокортикоиды. Они не снижают уровень мочевой кислоты, но устраняют воспаление.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

¶Аллопуринол

Аллопуринол — наиболее распространённый и доступный уратснижающий препарат. Он блокирует фермент ксантиноксидазу, превращающий гипоксантин в ксантин и далее в мочевую кислоту. Стандартная начальная доза составляет 100 мг в сутки с постепенным повышением до 300 мг. При нарушении функции почек дозу подбирают индивидуально. Возможные побочные эффекты: кожная сыпь, диспепсия, редко — тяжёлые реакции гиперчувствительности. В начале терапии возможно обострение подагры, поэтому часто назначают профилактическое противовоспалительное сопровождение.

¶Фебуксостат

Фебуксостат — селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяемый при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола. Дозировка обычно 80–120 мг в сутки. Препарат метаболизируется в печени, что требует осторожности при печёночной недостаточности. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями решение о применении принимается с учётом соотношения пользы и риска.

¶Урикозурические средства

Эти препараты действуют на почечные канальцы, снижая обратное всасывание мочевой кислоты и усиливая её выведение с мочой.

• Пробенецид — классический урикозурик, эффективен при сохранной функции почек. Требует обильного питья и ощелачивания мочи для профилактики камнеобразования.
• Сульфинпиразон — применяется реже из-за побочных эффектов со стороны крови и желудочно-кишечного тракта.
• Бензбромарон — урикозурик, используемый преимущественно в некоторых странах Европы; при тяжёлых поражениях печени не назначается.

Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни с уратными камнями, при выраженной почечной недостаточности и при обострении подагры.

¶Уриколитические препараты

Пэглотиказа и расбуриказа — рекомбинантные ферменты, превращающие мочевую кислоту в хорошо растворимый аллантоин. Применяются при тяжёлой, рефрактерной подагре, в том числе при непереносимости стандартных средств. Вводятся внутривенно, чаще в условиях стационара. Из-за риска инфузионных реакций и аллергии требуют медицинского наблюдения.

¶Препараты для купирования приступа

При остром подагрическом артрите уратснижающую терапию не начинают или не отменяют, если она уже проводится. Для снятия боли и воспаления используют:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен, индометацин) — коротким курсом;
• Колхицин — эффективен в первые часы приступа;
• Глюкокортикоиды — при противопоказаниях к НПВП и колхицину.

¶Вспомогательные и сопутствующие средства

При гиперурикемии нередко корректируют сопутствующие состояния. Так, тиазидные диуретики и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты способны повышать уровень мочевой кислоты, поэтому врач может пересмотреть схему терапии. Для ощелачивания мочи применяют цитратные смеси и гидрокарбонат натрия, что снижает риск образования уратных камней при урикозурической терапии.

¶Общие принципы лечения

• Терапию начинают в межприступный период, а не в разгар острого приступа.
• Дозу уратснижающих препаратов повышают постепенно, ориентируясь на целевой уровень мочевой кислоты (обычно ниже 360 мкмоль/л, при тяжёлой подагре — ниже 300).
• На фоне начала терапии возможны обострения, поэтому назначают профилактическое противовоспалительное сопровождение на несколько месяцев.
• Контроль уровня мочевой кислоты и функции почек проводят регулярно.
• Самолечение недопустимо: подбор препарата, дозы и длительности курса осуществляет врач.

Выбор конкретного лекарства зависит от причины гиперурикемии, состояния почек и печени, наличия сопутствующих заболеваний и переносимости препаратов. Комбинация диеты, адекватного питьевого режима и правильно подобранной медикаментозной терапии позволяет удерживать мочевую кислоту в целевом диапазоне и снижать частоту подагрических атак.