Лекарства, повышающие мочевую кислоту¶

Гиперурикемия — состояние, при котором концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови превышает нормальные значения (обычно выше 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин). Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека, образующийся при расщеплении пуриновых нуклеотидов. Ряд лекарственных средств способен повышать её уровень, вызывая так называемую лекарственно-индуцированную гиперурикемию. Это состояние может протекать бессимптомно либо приводить к подагре, уратному нефролитиазу и поражению почек.

¶Механизмы повышения уровня мочевой кислоты

Лекарственные препараты влияют на уровень мочевой кислоты несколькими путями:

• Усиление образования — увеличение катаболизма пуринов или ускорение распада клеток (цитотоксическая терапия).
• Снижение почечной экскреции — уменьшение канальцевой секреции или усиление реабсорбции уратов в почках.
• Смешанный механизм — сочетание обоих эффектов.

Наиболее значимым считается нарушение почечной экскреции, поскольку почки выводят около двух третей суточной продукции мочевой кислоты.

¶Основные группы препаратов

¶Диуретики

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид) — одна из самых частых причин лекарственной гиперурикемии. Они снижают объём внеклеточной жидкости, что усиливает проксимальную реабсорбцию уратов, а также конкурируют с мочевой кислотой за транспортёры в канальцах. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) действуют аналогично, хотя выраженность эффекта может различаться. Калийсберегающие диуретики (спиронолактон) влияют в меньшей степени.

¶Салицилаты

Ацетилсалициловая кислота оказывает дозозависимый эффект: в малых дозах (до 2 г в сутки) она тормозит канальцевую секрецию уратов и повышает их уровень в крови, тогда как в высоких дозах, напротив, усиливает выведение. Это важно учитывать при длительном приёме низких доз аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Противоопухолевые средства

Цитотоксическая химиотерапия вызывает массивный распад опухолевых клеток (синдром лизиса опухоли), при котором высвобождается большое количество пуриновых оснований. Их метаболизм приводит к резкому росту образования мочевой кислоты. Подобный эффект наблюдают при лечении лейкозов, лимфом и солидных опухолей. Для профилактики применяют аллопуринол или расбуриказу.

¶Иммунодепрессанты

Циклоспорин и такролимус, используемые при трансплантации органов и аутоиммунных заболеваниях, снижают почечную экскрецию уратов и часто вызывают гиперурикемию. Механизм связан с угнетением канальцевой секреции и вазоконстрикцией почечных сосудов.

¶Противотуберкулёзные препараты

Пиразинамид и этамбутол нарушают канальцевую секрецию уратов, что нередко приводит к повышению их концентрации в крови. Гиперурикемия при терапии пиразинамидом развивается у значительной части пациентов.

¶Другие препараты

К повышению уровня мочевой кислоты также относят:

Отдельно выделяют циклофосфамид, метотрексат и другие цитостатики, способные повышать уровень уратов как за счёт лизиса клеток, так и вследствие прямого влияния на обмен.

¶Клиническое значение

Бессимптомная гиперурикемия долгое время может не проявляться. Однако стойкое повышение уровня мочевой кислоты создаёт условия для отложения кристаллов урата натрия в суставах и мягких тканях, что приводит к подагре — воспалительному заболеванию с острыми приступами артрита. Кроме того, ураты могут осаждаться в почках, формируя камни и вызывая хроническую уратную нефропатию.

Лекарственно-индуцированная гиперурикемия особенно опасна у пациентов с исходными факторами риска: ожирением, артериальной гипертензией, хронической болезнью почек, сахарным диабетом, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем и продуктами, богатыми пуринами.

¶Тактика ведения

При выявлении повышенного уровня мочевой кислоты на фоне приёма лекарств рассматривают несколько подходов:

• Пересмотр терапии — замена препарата на альтернативный, не влияющий на пуриновый обмен (например, замена тиазидного диуретика на блокатор кальциевых каналов при лечении гипертензии).
• Коррекция дозы — снижение дозировки до минимально эффективной.
• Мониторинг — регулярный контроль уровня мочевой кислоты в крови и моче.
• Медикаментозная профилактика — назначение аллопуринола, фебуксостата или урикозурических средств при высоком риске осложнений, особенно перед началом цитотоксической терапии.
• Немедикаментозные меры — достаточное потребление жидкости, ограничение пуриновых продуктов и алкоголя.

Решение о коррекции терапии принимает врач с учётом соотношения пользы и риска основного лечения и вероятности осложнений гиперурикемии.

¶Эпидемиология и значимость

Лекарственная гиперурикемия распространена среди пациентов, длительно принимающих диуретики, иммунодепрессанты и противотуберкулёзные средства. По некоторым оценкам, у значительной части больных, получающих тиазидные диуретики, уровень мочевой кислоты повышается уже в первые недели терапии. Это делает контроль показателя важным элементом безопасного применения указанных групп препаратов.