Лекарства для укрепления костей¶

Лекарства для укрепления костей — группа лекарственных средств, применяемых для повышения минеральной плотности костной ткани, снижения риска переломов и замедления потери костной массы. К этой категории относят препараты кальция и витамина D, антирезорбтивные средства (замедляющие разрушение кости) и анаболические препараты (стимулирующие образование новой костной ткани). Основные показания к их применению — остеопороз, остеопения, профилактика переломов у лиц старшего возраста и у пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды.

¶Общие сведения

Костная ткань — динамическая структура, в которой на протяжении всей жизни идут два разнонаправленных процесса: разрушение (резорбция) остеокластами и образование (формирование) остеобластами. В молодом возрасте баланс смещён в сторону образования, после 30–35 лет постепенно начинает преобладать резорбция. Когда потеря костной массы ускоряется, развивается остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости и повышенным риском переломов, прежде всего позвонков, шейки бедра и лучевой кости.

Лекарственная терапия направлена на восстановление баланса между разрушением и образованием кости. Все препараты этой группы делят на три большие категории: средства, влияющие на минеральный обмен (кальций, витамин D), антирезорбтивные и костно-анаболические. Назначает их врач по результатам денситометрии и лабораторных анализов; самостоятельный приём недопустим.

¶Препараты кальция и витамина D

Кальций и витамин D — базовая основа любой схемы укрепления костей, поскольку именно они обеспечивают минерализацию костной ткани.

• Препараты кальция выпускаются в виде карбоната, цитрата, глюконата и лактата. Карбонат кальция требует кислой среды для усвоения и принимается во время еды; цитрат кальция усваивается независимо от кислотности желудка и предпочтителен при пониженной секреции желудочного сока. Суточная потребность взрослого — примерно 1000–1200 мг элементарного кальция с учётом поступления из пищи.
• Витамин D (колекальциферол D3 и эргокальциферол D2) регулирует всасывание кальция в кишечнике и его включение в кость. Дефицит витамина D широко распространён в регионах с недостатком солнечного света. Профилактические дозы обычно составляют 800–2000 МЕ в сутки, лечебные подбираются индивидуально.
• Комбинированные препараты содержат кальций и витамин D в одной таблетке, что упрощает соблюдение режима приёма.

¶Антирезорбтивные препараты

Эти средства замедляют разрушение костной ткани остеокластами и являются первой линией терапии остеопороза.

¶Бисфосфонаты

Наиболее распространённый класс. Алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота связываются с минеральной частью кости и подавляют активность остеокластов. Принимаются внутрь (часто раз в неделю или месяц) либо внутривенно (раз в год для золедроновой кислоты). Требуют строгого соблюдения правил приёма: натощак, запивая водой, с сохранением вертикального положения не менее 30 минут во избежание раздражения пищевода.

¶Деносумаб

Моноклональное антитело, блокирующее белок RANKL, ключевой регулятор образования и активности остеокластов. Вводится подкожно дважды в год. Применяется при непереносимости бисфосфонатов и при высоком риске переломов.

¶Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Ралоксифен действует как агонист эстрогеновых рецепторов в костной ткани, замедляя потерю костной массы, и одновременно как антагонист в молочной железе. Используется преимущественно у женщин в постменопаузе.

¶Заместительная гормональная терапия

Эстрогены и их комбинации с прогестагенами способны предотвращать постменопаузальную потерю кости, однако из-за сопутствующих рисков (тромбозы, некоторые опухоли) применяются ограниченно и по строгим показаниям.

¶Костно-анаболические препараты

В отличие от антирезорбтивных средств, эти препараты стимулируют образование новой костной ткани и применяются при тяжёлом остеопорозе и множественных переломах.

• Терипаратид — рекомбинантный фрагмент паратгормона, вводится подкожно ежедневно курсом до двух лет. Стимулирует остеобласты и увеличивает как плотность, так и архитектуру кости.
• Ромосозумаб — моноклональное антитело, блокирующее склеростин (белок, тормозящий костеобразование). Вводится подкожно раз в месяц.
• Стронция ранелат — препарат со двойным механизмом действия, одновременно стимулирующий образование и подавляющий резорбцию кости; применяется с ограничениями из-за риска сердечно-сосудистых осложнений.

¶Применение и показания

Основные показания к назначению препаратов, укрепляющих кости:

• подтверждённый остеопороз по данным денситометрии;
• остеопения с высоким риском переломов по шкале FRAX;
• перенесённые низкотравматические переломы;
• длительная терапия глюкокортикоидами (глюкокортикоидный остеопороз);
• постменопаузальный период у женщин с факторами риска;
• гипогонадизм, гиперпаратиреоз, некоторые эндокринные и ревматологические заболевания.

Эффективность лечения оценивают повторной денситометрией и контролем маркеров костного обмена. Немаловажную роль играют сопутствующие меры: достаточное потребление кальция и белка с пищей, физическая активность с нагрузкой, отказ от курения и ограничение алкоголя.

¶Побочные эффекты и ограничения

• Бисфосфонаты при длительном приёме в редких случаях связаны с остеонекрозом челюсти и атипичными переломами бедра, поэтому курсы пересматривают.
• Деносумаб при отмене может вызывать быстрое снижение плотности кости, что требует перехода на другой препарат.
• Терипаратид противопоказан при гиперкальциемии и некоторых опухолях.
• Препараты кальция в высоких дозах повышают риск гиперкальциемии и камнеобразования в почках.
• Заместительная гормональная терапия требует оценки соотношения пользы и рисков.

Все перечисленные средства отпускаются по рецепту, а решение о выборе препарата, дозе и длительности курса принимает врач с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и результатов обследования.