Лечение сахарного диабета 2 типа¶

Сахарный диабет 2 типа — хроническое эндокринное заболевание, при котором развивается инсулинорезистентность (снижение чувствительности тканей к инсулину) в сочетании с относительной недостаточностью секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Заболевание приводит к стойкой гипергликемии и со временем вызывает поражение сосудов, почек, нервов и сетчатки. Терапия диабета 2 типа строится по ступенчатому принципу, и понятие «самого лучшего» препарата некорректно: выбор лекарства определяется индивидуально — уровнем гликированного гемоглобина, наличием сопутствующих заболеваний, массой тела, функцией почек и риском гипогликемии.

¶Принципы лечения

Основу терапии составляют немедикаментозные меры: рациональное питание, снижение массы тела, регулярная физическая активность. При их недостаточной эффективности назначаются сахароснижающие препараты. Целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) для большинства пациентов — менее 7 %, однако он индивидуализируется.

Ключевые критерии при выборе препарата:

• эффективность в снижении HbA1c;
• риск гипогликемии;
• влияние на массу тела;
• влияние на сердечно-сосудистую систему и почки;
• переносимость и стоимость.

¶Основные группы препаратов

¶Метформин

Метформин — бигуанид, препарат первой линии при диабете 2 типа на протяжении многих десятилетий. Снижает продукцию глюкозы печенью и повышает чувствительность тканей к инсулину. Не вызывает гипогликемии в монотерапии, нейтрален или умеренно снижает массу тела, имеет длительную историю применения и низкую стоимость. Ограничения — противопоказания при выраженной почечной недостаточности и риск лактоацидоза в редких случаях.

¶Производные сульфонилуреи

К этой группе относятся глибенкламид, глимепирид, гликлазид. Стимулируют секрецию инсулина. Эффективны и недороги, но вызывают прибавку массы тела и риск гипогликемии, особенно у пожилых.

¶Ингибиторы ДПП-4

Ситаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин повышают уровень инкретинов, стимулируя секрецию инсулина глюкозозависимым образом. Хорошо переносятся, не влияют на массу тела, низкий риск гипогликемии.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Семаглутид, лираглутид, дулаглутид имитируют действие глюкагоноподобного пептида-1. Обеспечивают выраженное снижение HbA1c и массы тела, доказано снижают сердечно-сосудистые риски. Вводятся подкожно, реже — в таблетированной форме.

¶Ингибиторы SGLT2

Эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин увеличивают выведение глюкозы с мочой. Снижают массу тела и артериальное давление, обладают доказанной кардио- и нефропротекцией. Риски — урогенитальные инфекции, кетоацидоз в редких случаях.

¶Инсулин

Применяется при неэффективности пероральных средств, декомпенсации, временных состояниях (операции, инфекции). Не является препаратом выбора на старте, но при прогрессировании заболевания часто необходим.

¶Сравнительная характеристика

¶Индивидуализация выбора

Понятие «лучший препарат» заменяется концепцией персонализированной терапии:

• при ожирении предпочтительны метформин, агонисты ГПП-1, ингибиторы SGLT2;
• при сердечной недостаточности и хронической болезни почек — ингибиторы SGLT2;
• при высоком сердечно-сосудистом риске — агонисты ГПП-1 или ингибиторы SGLT2;
• при риске гипогликемии (пожилые, водители) — метформин, ингибиторы ДПП-4;
• при выраженной гипергликемии и симптомах — временное назначение инсулина.

¶Комбинированная терапия

При недостаточном контроле на монотерапии применяются комбинации препаратов разных групп, что позволяет воздействовать на разные звенья патогенеза и снижать дозы отдельных средств. Ранняя комбинированная терапия в ряде исследований показывала более стойкий гликемический контроль.

¶Значение образа жизни

Ни один препарат не отменяет необходимости диеты и физической активности. Снижение массы тела на 5–10 % у пациентов с избыточным весом существенно улучшает гликемический контроль и может уменьшить потребность в лекарствах. Обучение пациентов, самоконтроль глюкозы и регулярное наблюдение у эндокринолога — обязательные компоненты лечения.

¶Ограничения и безопасность

Назначение сахароснижающих средств требует учёта функции почек и печени, сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий. Самокоррекция доз и приём препаратов без назначения врача опасны. Решение о выборе и смене терапии принимает врач на основании анализов и клинической картины.