Лечение кишечной палочки у взрослых¶

Кишечная палочка (Escherichia coli) — грамотрицательная факультативно-анаэробная бактерия семейства Enterobacteriaceae, входящая в состав нормальной микрофлоры толстого кишечника человека. Термин «лекарство от кишечной палочки» в бытовом и клиническом употреблении объединяет несколько разных ситуаций: лечение кишечных инфекций, вызванных патогенными (диареегенными) штаммами E. coli, терапию внекишечных форм инфекции (мочевыводящих путей, раневых, неонатальных) и, реже, санацию носительства. Выбор препарата определяется локализацией процесса, тяжестью заболевания и — что принципиально — чувствительностью конкретного штамма к антимикробным средствам. Единого универсального лекарства, действующего на все патогенные варианты E. coli, не существует.

¶Возбудитель и его варианты

E. coli — подвижная палочка, ферментирующая лактозу, обладающая широким набором факторов патогенности. Непатогенные (комменсальные) штаммы заселяют кишечник в первые часы жизни и участвуют в метаболизме, синтезе витаминов группы K и защите от патогенов. Диареегенные варианты подразделяются на группы по механизму действия:

• энтеротоксигенные (ETEC) — «диарея путешественников», холероподобные состояния;
• энтеропатогенные (EPEC) — диарея у детей раннего возраста;
• энтероинвазивные (EIEC) — дизентериеподобный синдром;
• энтерогеморрагические (EHEC, в том числе серотип O157:H7) — геморрагический колит и гемолитико-уремический синдром;
• энтероагрегативные (EAEC) — затяжная диарея.

Уропатогенные штаммы (UPEC) вызывают до 80–90 % неосложнённых инфекций мочевыводящих путей у взрослых.

¶Когда требуется антибактериальная терапия

Ключевой принцип — антибиотики показаны не при всяком обнаружении E. coli. Бактерия в норме присутствует в кишечнике, поэтому изолированное выявление её в кале без клинических симптомов лечением не является. Антимикробные средства применяют при:

• инвазивной диарее (лихорадка, кровь в стуле, выраженная интоксикация);
• тяжёлом течении с обезвоживанием;
• инфекциях мочевыводящих путей, подтверждённых посевом и клиникой;
• внекишечных очагах (раневая инфекция, сепсис, менингит новорождённых).

При нетяжёлой водянистой диарее у взрослых основу составляет регидратация, а не антибиотик.

¶Основные группы препаратов

¶Кишечные антисептики

К этой группе относят нитрофураны (нифуроксазид), которые действуют преимущественно в просвете кишечника, мало всасываются и применяются при острой диарее без признаков инвазии. Нифуроксазид не является системным антибиотиком и не используется при внекишечных инфекциях.

¶Антибиотики системного действия

При необходимости системной терапии применяются:

Фторхинолоны долгое время были препаратами выбора при диарее путешественников, однако их применение ограничивают из-за роста резистентности и риска нежелательных эффектов (тендинопатии, удлинение интервала QT). При подозрении на EHEC (серотип O157:H7) антибиотики противопоказаны: они увеличивают риск гемолитико-уремического синдрома.

¶Пробиотики и вспомогательные средства

Пробиотики (Lactobacillus, Saccharomyces boulardii) не являются «лекарством от кишечной палочки» в прямом смысле, но применяются для восстановления микробиоты после антибактериальной терапии. Энтеросорбенты (смектит диоктаэдрический) уменьшают симптомы диареи. Оральные регидратационные растворы восполняют потери жидкости и электролитов и относятся к средствам первой линии при любой острой диарее.

¶Проблема антибиотикорезистентности

E. coli — один из лидеров по распространению устойчивости к антимикробным препаратам. Широкое применение фторхинолонов и цефалоспоринов привело к появлению штаммов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL) и карбапенемазы. Для таких возбудителей сохраняют активность карбапенемы, фосфомицин, нитрофураны, некоторые аминогликозиды. Именно поэтому эмпирическое назначение антибиотиков «наугад» недопустимо: при внекишечных инфекциях выполняют посев с определением чувствительности, а терапию корректируют по результату антибиотикограммы.

¶Особенности лечения у взрослых

У взрослых, в отличие от детей, реже развиваются тяжёлые формы энтеропатогенной диареи, но выше доля инфекций мочевыводящих путей, в том числе осложнённых. При неосложнённом цистите у женщин нередко достаточно короткого курса (3–5 дней) или однократной дозы фосфомицина. При пиелонефрите требуется более длительная системная терапия (7–14 дней) под контролем клиники и анализов. Беременным фторхинолоны противопоказаны; препаратами выбора остаются некоторые бета-лактамы и нитрофураны (по назначению врача).

¶Профилактика

Специфической вакцины против диареегенных E. coli широкого применения у взрослых нет. Профилактика включает соблюдение гигиены, безопасное питание и воду, тщательную термическую обработку продуктов, особенно мясного фарша (основной источник EHEC). Рациональное использование антибиотиков по назначению врача замедляет формирование резистентности. Самолечение антибактериальными препаратами при диарее не рекомендуется: оно не сокращает длительность нетяжёлых форм, но повышает риск устойчивости и побочных эффектов.