Лечение инфекции Helicobacter pylori¶

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori — комплекс медикаментозных схем, применяемых для уничтожения бактерии Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Поскольку монотерапия любым отдельным препаратом неэффективна, лечение всегда строится на одновременном приёме нескольких средств: ингибитора протонной помпы, антибиотиков и, как правило, препаратов висмута. Цель терапии — полное устранение возбудителя, что снижает риск язвенной болезни, атрофического гастрита и рака желудка.

¶Возбудитель и необходимость лечения

Helicobacter pylori — спиралевидная грамотрицательная бактерия, колонизирующая слизистую желудка. Она вырабатывает фермент уреазу, нейтрализующий соляную кислоту, и способна длительно существовать в агрессивной среде. Инфекция связана с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомой и аденокарциномой желудка. По данным Всемирной организации здравоохранения, бактерия отнесена к канцерогенам первой группы.

Эрадикацию назначают при язвенной болезни в стадии обострения и ремиссии, атрофическом гастрите, MALT-лимфоме, после резекции желудка по поводу рака, при функциональной диспепсии и некоторым родственникам пациентов с раком желудка. Решение принимает врач-гастроэнтеролог после подтверждения инфекции.

¶Диагностика перед назначением

Перед лечением факт инфицирования должен быть подтверждён. Применяются:

• дыхательный тест на уреазу (13C или 14C);
• определение антигена H. pylori в кале;
• быстрый уреазный тест при эндоскопии с биопсией;
• гистологическое и микробиологическое исследование биоптатов;
• серологический анализ крови (менее информативен для контроля излечения).

Контроль эрадикации проводят не ранее чем через 4–6 недель после окончания курса, при этом антибиотики и ингибиторы протонной помпы отменяют за 2–4 недели до повторного теста.

¶Основные группы препаратов

¶Ингибиторы протонной помпы

Базовый компонент любой схемы. Подавляют секрецию соляной кислоты, повышая pH в желудке, что делает антибиотики более стабильными и эффективными. Используются омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол. Принимаются дважды в сутки до еды.

¶Антибактериальные средства

Ключевые препараты, действующие непосредственно на бактерию:

¶Препараты висмута

Висмута трикалия дицитрат защищает слизистую, подавляет рост бактерии и препятствует формированию резистентности. Входит в квадросхемы.

¶Ингибиторы протонной помпы и антисекреторные средства

Помимо ИПП, в резервных схемах применяются блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (например, ранитидин), однако они уступают ИПП по силе подавления кислотности.

¶Схемы эрадикации

Современные рекомендации (консенсусы Маастрихт VI, а также российские клинические рекомендации) строятся на учёте региональной резистентности.

¶Тройная терапия первой линии

Классическая схема: ИПП + кларитромицин + амоксициллин (или метронидазол) в течение 14 дней. Применяется в регионах, где резистентность к кларитромицину ниже 15 %. При более высоком уровне устойчивости эффективность падает.

¶Квадротерапия с висмутом

ИПП + висмута трикалия дицитрат + тетрациклин + метронидазол (14 дней). Считается предпочтительной первой линией во многих регионах, поскольку резистентность к её компонентам развивается медленнее.

¶Сопряжённая (конкомитантная) терапия

ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол или тинидазол одновременно в течение 14 дней. Альтернатива квадротерапии.

¶Вторая линия (после неудачи)

Применяют квадротерапию с висмутом, если она не использовалась ранее, либо схему на основе левофлоксацина: ИПП + амоксициллин + левофлоксацин. Выбор зависит от того, какие антибиотики уже применялись.

¶Резервные схемы

При множественной неудаче используют рифампицин, фуразолидон и другие препараты по решению консилиума. Иногда применяется последовательная терапия, при которой препараты меняются в течение курса.

¶Проблема резистентности

Главная причина неэффективности лечения — устойчивость H. pylori к антибиотикам, прежде всего к кларитромицину и метронидазолу. Она связана с бесконтрольным применением антибактериальных средств, в том числе при респираторных инфекциях. Поэтому перед назначением терапии в ряде случаев проводят определение чувствительности бактерии к антибиотикам методом посева биоптата или молекулярно-генетическими методами.

Дополнительные факторы неудачи — недостаточная приверженность пациента, низкие дозы препаратов, короткий курс (менее 10–14 дней) и курение.

¶Побочные эффекты и переносимость

Наиболее частые нежелательные реакции: тошнота, диарея, металлический привкус во рту (метронидазол), потемнение языка и стула (висмут), головная боль, аллергические реакции на антибиотики. Приём антибиотиков может вызывать дисбактериоз кишечника; иногда назначают пробиотики, хотя их влияние на эффективность эрадикации остаётся предметом исследований.

Пациентам важно строго соблюдать схему и не прерывать курс самостоятельно — это снижает риск формирования резистентности.

¶Перспективы

Разрабатываются вакцины против H. pylori, изучаются новые антибактериальные препараты и схемы с меньшим числом компонентов. Активно исследуется роль микробиоты желудка и влияние пробиотиков на результат лечения. Пока основой остаётся комбинированная антибактериальная терапия, назначаемая врачом с учётом региональных данных о резистентности.