Контрацепция при грудном вскармливании¶

Контрацепция в период грудного вскармливания — комплекс методов предупреждения беременности у женщин, кормящих ребёнка грудью. Выбор способа контрацепции в этот период ограничен, поскольку применяемые средства не должны угнетать лактацию и проникать в грудное молоко в количествах, опасных для младенца. Отдельную сложность представляет период становления лактации в первые недели после родов, когда гормональный фон женщины нестабилен.

¶Физиологические особенности послеродового периода

После родов уровень эстрогенов и прогестерона резко падает, а содержание пролактина, отвечающего за выработку молока, возрастает. Пролактин одновременно подавляет овуляцию, поэтому у кормящих женщин менструальный цикл часто отсутствует месяцами. Это явление называют лактационной аменореей.

Однако её контрацептивная надёжность ограничена. Метод лактационной аменореи (МЛА) считается эффективным только при одновременном соблюдении трёх условий:

• ребёнок находится исключительно на грудном вскармливании, без докорма смесями и прикорма;
• кормления происходят регулярно, в том числе ночью, с интервалами не более 4–6 часов;
• с момента родов прошло не более 6 месяцев, а менструации не возобновились.

При несоблюдении хотя бы одного условия вероятность беременности резко возрастает, поскольку первая овуляция может произойти до появления менструации. Именно поэтому женщинам, кормящим грудью, рекомендуются дополнительные методы контрацепции.

¶Гормональные методы

Основной критерий выбора гормонального средства при лактации — его влияние на выработку молока и проникновение действующего вещества в грудное молоко.

¶Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат эстроген и прогестаген. Эстрогенный компонент способен подавлять лактацию и изменять состав молока, поэтому КОК не рекомендуются в первые 6 месяцев грудного вскармливания и в целом считаются нежелательными для кормящих женщин. Приём комбинированных средств возможен лишь после завершения лактации или по индивидуальному решению врача при уже установившемся прикорме.

¶Гестагенные препараты

Прогестагенные средства (мини-пили) содержат только синтетический прогестаген в низкой дозе и считаются предпочтительными при грудном вскармливании. Они не угнетают лактацию и проникают в молоко в минимальных количествах. К таким препаратам относятся:

• дезогестрел (мини-пили, принимаемые ежедневно в одно и то же время);
• левоноргестрел в низкодозированных формах;
• этоногестрел в составе подкожного импланта;
• медроксипрогестерон в виде инъекций пролонгированного действия.

Гестагенные средства можно начинать через 6 недель после родов. Их эффективность ниже, чем у КОК, и критически зависит от точности приёма: опоздание с таблеткой даже на несколько часов снижает защиту. Импланты и инъекции не требуют ежедневного контроля и потому удобнее для кормящих матерей.

¶Внутриматочные средства с гормоном

Внутриматочная система с левоноргестрелом выделяет гормон локально в полости матки. Системное воздействие на организм и на лактацию минимально, что делает метод приемлемым в период грудного вскармливания. Установка возможна через 4–6 недель после родов.

¶Негормональные методы

Негормональные способы не влияют на лактацию и состав молока, поэтому широко применяются кормящими женщинами.

¶Внутриматочная спираль

Медная внутриматочная спираль (ВМС) — механическое средство, которое вводится в полость матки. Она не содержит гормонов и не влияет на грудное вскармливание. Спираль может быть установлена уже через 4–6 недель после родов, а при неосложнённых родах — иногда и раньше. Метод отличается высокой эффективностью и длительным сроком действия (до 5–10 лет в зависимости от модели).

¶Барьерные методы

Презервативы, диафрагмы и шеечные колпачки не влияют на организм матери и ребёнка. Презервативы дополнительно защищают от инфекций, передающихся половым путём. Диафрагму и колпачок подбирает врач после полного восстановления тонуса мышц тазового дна, обычно не ранее 6 недель после родов.

¶Хирургическая стерилизация

Добровольная хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб) — необратимый метод. Она может быть выполнена сразу после родов или в плановом порядке и не влияет на лактацию. Метод подходит женщинам, которые больше не планируют беременность.

¶Методы, требующие осторожности

Некоторые способы менее надёжны или неудобны в период лактации:

• Прерванный половой акт и календарный метод имеют высокую вероятность ошибки, особенно при нерегулярном цикле после родов.
• Спермициды требуют правильного применения непосредственно перед каждым половым актом и уступают по надёжности гормональным и внутриматочным средствам.
• Экстренная контрацепция (левоноргестрел, улипристал) применяется только в исключительных случаях; решение о её использовании при лактации принимает врач.

¶Влияние на лактацию и ребёнка

Ключевой критерий безопасности при выборе средства — отсутствие негативного влияния на объём и качество молока, а также на развитие младенца. Гестагенные препараты и негормональные методы этим требованиям соответствуют. Эстрогенсодержащие средства могут уменьшать выработку молока, поэтому их избегают в период становления и поддержания лактации.

Данные о долгосрочном влиянии малых доз гормонов, поступающих с молоком, ограничены, однако существующие наблюдения не выявляют значимых неблагоприятных эффектов у детей при использовании прогестагенных средств. Тем не менее окончательное решение о выборе метода принимает врач с учётом состояния женщины, сроков после родов и характера вскармливания.

¶Рекомендации по выбору

Оптимальный метод зависит от нескольких факторов: времени, прошедшего после родов, режима вскармливания, наличия противопоказаний и планов женщины на будущие беременности. В первые 6 недель после родов, как правило, рекомендуются негормональные барьерные методы. После 6 недель спектр допустимых средств расширяется за счёт гестагенных препаратов, внутриматочных систем и спиралей. Женщинам, завершившим репродуктивные планы, доступна стерилизация.

Консультирование по вопросам контрацепции в послеродовом периоде должно проводиться медицинским специалистом, поскольку самостоятельный выбор средства без учёта индивидуальных особенностей и состояния лактации может быть небезопасным.