Ко-тримоксазол — комбинированный антибактериальный препарат¶

Ко-тримоксазол — комбинированный антибактериальный препарат широкого спектра действия, состоящий из двух действующих веществ: сульфаметоксазола и триметоприма в соотношении 5:1. Относится к группе сульфаниламидов в комбинации с диаминопиримидином. Применяется для лечения инфекций мочевыводящих путей, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и ряда других заболеваний. Выпускается под множеством торговых наименований, наиболее известное из которых — Бисептол.

¶Состав и механизм действия

Препарат содержит два активных компонента:

• Сульфаметоксазол — сульфаниламид средней продолжительности действия, нарушающий синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальной клетке.
• Триметоприм — производное диаминопиримидина, блокирующее следующий этап того же метаболического пути — превращение дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую.

Комбинация обеспечивает последовательное (синергидное) блокирование двух этапов синтеза фолатов, необходимых бактериям для синтеза нуклеиновых кислот. Такой двойной механизм делает препарат бактериостатическим, а в высоких концентрациях — бактерицидным. Соотношение компонентов 5:1 подобрано так, чтобы их концентрации в крови достигали оптимального синергизма.

Человеческий организм получает фолаты из пищи и не синтезирует их самостоятельно, поэтому избирательная токсичность препарата основана на различии метаболизма у человека и бактерий.

¶Спектр активности

Ко-тримоксазол активен в отношении широкого круга грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов:

• Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.;
• Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis;
• Staphylococcus aureus, включая некоторые метициллин-резистентные штаммы;
• Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes;
• Pneumocystis jirovecii (возбудитель пневмоцистной пневмонии);
• Nocardia spp., Toxoplasma gondii.

Препарат неактивен в отношении Pseudomonas aeruginosa, а также большинства анаэробов и микоплазм. Устойчивость микроорганизмов к ко-тримоксазолу постепенно растёт, что ограничивает его эмпирическое применение.

¶Показания к применению

Основные показания включают:

Препарат также применяется при нокардиозе, бруцеллёзе и некоторых других редких инфекциях.

¶Фармакокинетика

Оба компонента хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте при приёме внутрь. Максимальная концентрация в крови достигается через 1–4 часа. Сульфаметоксазол и триметоприм распределяются в большинстве тканей и жидкостей организма, проникают через гематоэнцефалический барьер и плаценту. Метаболизируются преимущественно в печени, выводятся почками. Период полувыведения составляет около 10 часов. При почечной недостаточности возможна кумуляция, что требует коррекции дозы.

¶Побочные эффекты и противопоказания

К наиболее частым нежелательным реакциям относятся:

• тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита;
• аллергические реакции — кожная сыпь, крапивница;
• фотосенсибилизация;
• нарушения кроветворения — лейкопения, тромбоцитопения, мегалобластная анемия;
• повышение уровня креатинина и трансаминаз;
• кристаллурия при недостаточном потреблении жидкости.

Редко развиваются тяжёлые реакции: синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, агранулоцитоз, гепатит.

Противопоказания включают:

• повышенную чувствительность к сульфаниламидам или триметоприму;
• тяжёлую печёночную и почечную недостаточность;
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• беременность и период лактации;
• детский возраст (для некоторых форм — до 3 месяцев или до 2 месяцев);
• нарушения кроветворения.

¶Лекарственные взаимодействия

Ко-тримоксазол взаимодействует с рядом препаратов:

• усиливает действие антикоагулянтов (варфарин), что повышает риск кровотечений;
• повышает концентрацию фенитоина и дигоксина;
• увеличивает риск гиперкалиемии при сочетании с калийсберегающими диуретиками и ингибиторами АПФ;
• несовместим с метотрексатом из-за усиления токсичности;
• антагонизм с прокаином и некоторыми местными анестетиками.

¶История и значение

Сульфаниламиды были открыты в 1930-х годах и стали первыми эффективными синтетическими антибактериальными средствами. Триметоприм синтезирован в 1960-х годах. Комбинация этих веществ была разработана в конце 1960-х годов и с 1970-х широко вошла в клиническую практику. Ко-тримоксазол стал одним из базовых препаратов Всемирной организации здравоохранения в списке основных лекарственных средств. Особую роль он играет в профилактике и лечении пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, а также в терапии инфекций, вызванных устойчивыми к другим антибиотикам штаммами. Включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов Российской Федерации.