Клопидогрел как антиагрегантный препарат¶

Клопидогрел — лекарственное средство из группы антиагрегантов (дезагрегантов), применяемое для профилактики тромбообразования. По химической структуре представляет собой производное тиенопиридина; выпускается преимущественно в форме таблеток, покрытых плёночной оболочкой, в дозировках 75 мг и 300 мг. Международное непатентованное наименование — клопидогрел; наиболее известное торговое название — Плавикс. Препарат относится к рецептурным и отпускается только по назначению врача.

¶Механизм действия

Клопидогрел является пролекарством: сам по себе он неактивен и приобретает свойства после метаболических превращений в печени с участием ферментов системы цитохрома P450 (в частности, CYP2C19). Активный метаболит необратимо блокирует рецепторы P2Y12 на поверхности тромбоцитов — белки, через которые аденозиндифосфат (АДФ) запускает активацию и агрегацию (склеивание) тромбоцитов.

Поскольку связывание необратимо, эффект сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита (около 7–10 суток). Восстановление нормальной свёртываемости происходит по мере образования новых тромбоцитов, поэтому после отмены препарата функция кровяных пластинок восстанавливается постепенно, в течение примерно 5–7 дней. Угнетение агрегации тромбоцитов развивается дозозависимо: при приёме 75 мг в сутки эффект нарастает в первые дни и достигает плато к 3–7-му дню.

¶Для чего применяется

Основное назначение клопидогрела — снижение риска тромботических осложнений при состояниях, связанных с повышенной склонностью к образованию сгустков в артериях. Ключевые показания:

• Острый коронарный синдром — нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без и с подъёмом сегмента ST; применяется в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (двойная антитромбоцитарная терапия).
• После чрескожных коронарных вмешательств — установки стентов, в том числе стентов с лекарственным покрытием, для предотвращения тромбоза стента.
• Атеросклероз периферических артерий — при перемежающейся хромоте и других проявлениях облитерирующих заболеваний.
• Профилактика после ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки.
• Фибрилляция предсердий — у пациентов, которым не подходит антикоагулянтная терапия.
• Альтернатива при непереносимости ацетилсалициловой кислоты.

Схема приёма зависит от ситуации: при плановом лечении обычно назначают 75 мг один раз в сутки; при острых состояниях сначала дают нагрузочную дозу 300–600 мг, затем переходят на поддерживающую. Длительность двойной терапии определяется индивидуально — от нескольких месяцев до года и более.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь клопидогрел быстро всасывается; биодоступность высокая, приём пищи существенно не влияет на общую абсорбцию. Максимальная концентрация активного метаболита в плазме достигается примерно через 30–60 минут после приёма нагрузочной дозы. Выводится преимущественно почками и через кишечник. Особенности метаболизма объясняют индивидуальные различия в ответе на препарат: у носителей определённых вариантов гена CYP2C19 превращение в активную форму идёт медленнее, что снижает эффективность.

¶Побочные эффекты и риски

Наиболее значимое нежелательное явление — повышенная кровоточивость: возможны кровоподтёки, носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, реже — внутричерепные. Другие побочные реакции:

• диспепсия, боль в животе, диарея;
• кожная сыпь, зуд;
• головная боль, головокружение;
• редко — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, тяжёлые аллергические реакции, нейтропения.

Клопидогрел противопоказан при активном кровотечении (в том числе внутричерепном), тяжёлой печёночной недостаточности, повышенной чувствительности к компонентам. С осторожностью применяют при недавних травмах и операциях, язвенной болезни, склонности к кровотечениям. Перед плановыми хирургическими вмешательствами препарат обычно отменяют за 5–7 дней.

¶Взаимодействия

Клинически важны взаимодействия с препаратами, влияющими на свёртываемость или метаболизм:

¶История и значение

Клопидогрел был синтезирован во Франции в компании Sanofi и одобрен для медицинского применения в США в 1997 году. Он пришёл на смену более раннему тиенопиридину — тиклопидину, который чаще вызывал гематологические осложнения. Крупные клинические исследования (в частности, CAPRIE и CURE) подтвердили его эффективность при атеротромботических заболеваниях и остром коронарном синдроме.

Препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; существуют многочисленные воспроизведённые (дженерические) аналоги. Клопидогрел остаётся одним из базовых антиагрегантов в кардиологии и неврологии, хотя в ряде ситуаций его вытесняют более новые ингибиторы P2Y12 — тикагрелор и прасугрел.

¶Особые указания

Пациентам следует сообщать врачу о любых признаках кровотечения и о планируемых операциях. Самовольное прекращение приёма опасно: резкая отмена у пациентов со стентами повышает риск тромбоза. При беременности и в период грудного вскармливания применение возможно только по строгим показаниям. Генетическое тестирование на полиморфизмы CYP2C19 может помочь в подборе терапии у отдельных пациентов.