Инъекционная терапия боли в коленном суставе¶

Внутрисуставные и внутримышечные инъекции при боли в колене — методы введения лекарственных препаратов непосредственно в полость сустава, периартикулярные ткани или мышцы с целью купирования болевого синдрома и уменьшения воспаления при заболеваниях и травмах коленного сустава. Являются одним из компонентов консервативного лечения наряду с пероральными препаратами, физиотерапией и лечебной физкультурой.

¶Показания

Инъекционная терапия применяется при состояниях, сопровождающихся стойким болевым синдромом, который не купируется таблетированными препаратами или требует быстрого эффекта:

• остеоартрит (гонартроз) I–III степени;
• ревматоидный артрит и другие воспалительные артропатии;
• реактивный и подагрический артрит в период обострения;
• бурсит, тендинит, синовит коленного сустава;
• посттравматический синовит, ушиб, растяжение связок;
• болевой синдром после артроскопии или эндопротезирования.

Противопоказания включают инфекционный процесс в суставе или окружающих тканях, сепсис, выраженную коагулопатию, аллергию на компонент препарата, нестабильность сустава при отсутствии диагностики.

¶Классификация препаратов

¶Глюкокортикостероиды

Наиболее распространённая группа для внутрисуставного введения. Обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием. Типичные представители:

Действие наступает в течение 24–72 часов, длительность облегчения — от нескольких недель до нескольких месяцев. Частое повторение (чаще 3–4 раз в год в один сустав) повышает риск дегенерации хряща.

¶Гиалуроновая кислота

Препараты — заменители синовиальной жидкости. Вводятся внутрисуставно курсом из 3–5 инъекций с интервалом в неделю. Показаны при остеоартрите, улучшают скольжение суставных поверхностей и уменьшают боль. Эффект развивается постепенно и сохраняется до 6–12 месяцев.

¶Анестетики

Лидокаин, бупивакаин, ропивакаин применяются для диагностических блокад и кратковременного обезболивания, часто в комбинации с глюкокортикостероидами.

¶Хондропротекторы и биологические препараты

Внутрисуставное введение хондроитина сульфата, препаратов плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP), используется при ранних стадиях остеоартрита. Доказательная база по эффективности неоднородна.

¶Миорелаксанты и НПВС

Внутримышечные инъекции нестероидных противовоспалительных средств (кеторолак, диклофенак, мелоксикам) и миорелаксантов применяются при сопутствующем мышечном спазме и как системная терапия при невозможности перорального приёма.

¶Техника выполнения

Внутрисуставная инъекция в колено выполняется врачом в условиях процедурного кабинета. Используются доступы:

• верхнелатеральный — точка выше и латеральнее надколенника;
• верхнемедиальный — симметрично с медиальной стороны;
• латеральный парапателлярный — на уровне середины надколенника.

Кожа обрабатывается антисептиком, применяется местная анестезия. Игла вводится под углом, после аспирации синовиальной жидкости вводится препарат. При наличии выпота предварительно может выполняться пункция с эвакуацией жидкости.

¶Эффективность и ограничения

Внутрисуставные глюкокортикостероиды обеспечивают быстрое облегчение боли у большинства пациентов с воспалительными артропатиями. При остеоартрите эффект умеренный и временный. Гиалуроновая кислота показывает статистически значимое, но незначительное снижение боли по сравнению с плацебо в ряде метаанализов.

Ограничения: эффект не устраняет причину заболевания, требует повторных курсов, несёт риск инфекционных осложнений (септический артрит — редко, но тяжело), повреждения хряща при частом введении стероидов, атрофии мягких тканей, повышения уровня глюкозы у диабетиков.

¶Осложнения

• септический артрит (частота около 1 на 10 000–50 000 инъекций);
• гемартроз;
• «стероидная» артропатия при частом введении;
• атрофия кожи и подкожной клетчатки в месте введения;
• транзиторное повышение артериального давления и гликемии;
• аллергические реакции.

¶Место в терапии

Инъекции рассматриваются как часть комплексного лечения. Они не заменяют базисную терапию при ревматологических заболеваниях, снижение массы тела при гонартрозе, физическую реабилитацию и, при необходимости, хирургическое вмешательство (артроскопия, эндопротезирование). Решение о виде препарата, кратности и доступе принимает врач с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и предшествующего ответа на лечение.