Хлорталидон как тиазидный диуретик¶

Хлорталидон — синтетическое лекарственное средство из группы тиазидоподобных (нефтиазидных) диуретиков, применяемое преимущественно для лечения артериальной гипертензии и отёчного синдрома. По химической структуре представляет собой сульфонамидное производное, близкое к тиазидам, но отличающееся от них строением гетероциклического ядра. Выпускается в виде таблеток для перорального приёма; международное непатентованное наименование — chlortalidone (ранее также chlorthalidone).

¶Химическая природа и механизм действия

Хлорталидон относится к классу тиазидоподобных диуретиков, хотя формально не содержит бензотиадиазинового кольца, характерного для классических тиазидов (например, гидрохлоротиазида). Его молекула включает изоиндолиновый фрагмент, связанный с хлорбензолсульфонамидной группой. Именно наличие сульфонамидной группы обусловливает диуретический эффект.

Механизм действия связан с угнетением реабсорбции натрия и хлора в дистальных извитых канальцах нефрона. Препарат блокирует почечный Na⁺/Cl⁻-котранспортёр (симпатёр) на апикальной мембране клеток канальцевого эпителия, что ведёт к усиленному выведению ионов натрия, хлора и воды с мочой. Дополнительно хлорталидон увеличивает экскрецию калия, магния и кальция, а также снижает выведение мочевой кислоты. Последнее обстоятельство объясняет возможность гиперурикемии на фоне терапии.

Отличительная особенность хлорталидона — длительный период полувыведения, достигающий 40–60 часов. Это позволяет назначать его один раз в сутки и обеспечивать устойчивый гипотензивный эффект на протяжении всех суток, включая ранние утренние часы, когда риск сердечно-сосудистых осложнений повышен.

¶История создания

Хлорталидон был синтезирован в конце 1950-х — начале 1960-х годов в ходе поиска диуретических средств с более продолжительным действием, чем у существовавших тогда тиазидов. Он стал одним из первых представителей так называемых «длиннодействующих» диуретиков. Препарат вошёл в клиническую практику в 1960-х годах и с тех пор остаётся в списках основных гипотензивных средств, рекомендованных рядом международных руководств.

¶Применение

Основные показания к назначению:

• Артериальная гипертензия — как в монотерапии, так и в составе комбинированных схем с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов.
• Отёчный синдром — при хронической сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени с асцитом.
• Несахарный диабет — в отдельных случаях парадоксально уменьшает полиурию.
• Профилактика нефролитиаза — за счёт снижения экскреции кальция с мочой (в отличие от некоторых других диуретиков).

Дозировка подбирается индивидуально; при гипертензии обычно начинают с 12,5–25 мг в сутки, при необходимости повышая до 50 мг.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь хлорталидон всасывается относительно медленно, биодоступность составляет около 60–65 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–6 часов. Препарат в значительной степени связывается с белками плазмы и эритроцитами. Метаболизируется незначительно, выводится преимущественно почками в неизменённом виде. У пациентов с почечной недостаточностью элиминация замедляется, что требует коррекции дозы.

¶Побочные эффекты и противопоказания

К типичным нежелательным реакциям относятся:

• гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия;
• гиперурикемия и обострение подагры;
• гипергликемия, повышение уровня холестерина и триглицеридов;
• ортостатическая гипотензия, головокружение;
• фотосенсибилизация, аллергические реакции.

Противопоказания включают анурию, тяжёлую почечную и печёночную недостаточность, выраженную гипокалиемию, гиперкальциемию, подагру в фазе обострения, беременность и период лактации, повышенную чувствительность к сульфонамидам.

¶Место в клинической практике

Интерес к хлорталидону заметно возрос после публикации результатов крупных рандомизированных исследований, в частности исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), завершённого в 2002 году. В нём хлорталидон продемонстрировал сопоставимую или превосходящую эффективность в снижении частоты сердечно-сосудистых событий по сравнению с другими классами гипотензивных препаратов. Это укрепило позиции тиазидоподобных диуретиков как средств первой линии при неосложнённой артериальной гипертензии.

Современные руководства, в том числе рекомендации Европейского общества кардиологов и Американской кардиологической ассоциации, рассматривают хлорталидон наряду с тиазидами как один из базовых компонентов антигипертензивной терапии. Отмечается, что он может быть предпочтителен у пациентов с сохранённой функцией почек и у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

¶Сравнение с гидрохлоротиазидом

Хлорталидон и гидрохлоротиазид часто рассматриваются как взаимозаменяемые, однако между ними есть различия. Хлорталидон действует дольше, сильнее снижает артериальное давление в ночные и утренние часы, несколько чаще вызывает гипокалиемию и гиперурикемию. Гидрохлоротиазид короче действует и чаще назначается в комбинированных препаратах. Выбор между ними определяется индивидуальными особенностями пациента и сопутствующими заболеваниями.

¶Формы выпуска и синонимы

Препарат выпускается под различными торговыми наименованиями в разных странах. В России и ряде государств СНГ он известен преимущественно под международным названием. Форма выпуска — таблетки по 12,5, 25 и 50 мг. В комбинированных препаратах хлорталидон может сочетаться с бета-адреноблокаторами (например, с атенололом) и другими гипотензивными средствами.