Гиперемезис: причины, формы и лечение¶

Гиперемезис (от греч. ὑπέρ — «сверх» и ἔμεσις — «рвота») — патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной, неукротимой рвотой, которая возникает многократно в течение суток, приводит к обезвоживанию, нарушению водно-электролитного баланса и потере массы тела. В отличие от обычной тошноты и эпизодической рвоты, гиперемезис представляет собой клинический синдром, требующий медицинского вмешательства. Наиболее изученная форма — гиперемезис беременных (hyperemesis gravidarum), однако состояние встречается и при других заболеваниях.

¶Общая характеристика

Гиперемезис не является самостоятельной нозологической единицей: это симптомокомплекс, развивающийся на фоне основного заболевания или физиологического состояния. Ключевые признаки:

• рвота более 3–4 раз в сутки, не связанная с приёмом пищи;
• стойкая тошнота, непереносимость запахов и вкусов;
• снижение массы тела (обычно более 5 % от исходной);
• признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, уменьшение диуреза, тахикардия;
• электролитные нарушения — гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз;
• кетонурия (появление кетоновых тел в моче).

Тяжёлые формы сопровождаются нарушением сознания, судорогами и требуют госпитализации.

¶Гиперемезис беременных

Наиболее распространённая форма. Развивается обычно на 4–10-й неделе беременности, достигает пика к 8–12-й неделе и в большинстве случаев стихает к 16–20-й неделе. Частота варьирует, по разным оценкам, от 0,3 до 3 % беременностей.

¶Причины

Точный механизм не установлен. Основные гипотезы:

• Гормональная — связь с высоким уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ) и эстрогенов; гиперемезис чаще встречается при многоплодной беременности и пузырном заносе.
• Генетическая — семейная предрасположенность; выявлена ассоциация с генами GDF15 и IGFBP7.
• Желудочно-кишечная — нарушение моторики желудка, инфицирование Helicobacter pylori.
• Психосоциальная — роль стресса и тревожности обсуждается, но не считается основной причиной.

¶Осложнения

При отсутствии лечения возможны:

• выраженное обезвоживание и гиповолемия;
• гипокалиемия и метаболический алкалоз;
• дефицит витаминов, в частности тиамина (риск синдрома Вернике);
• тромбозы на фоне гемоконцентрации;
• задержка внутриутробного развития плода при длительном течении.

¶Лечение

Терапия ступенчатая:

1. Немедикаментозные меры — дробное питание, исключение триггеров, имбирь, витамин B6.
2. Противорвотные препараты — антигистаминные (доксиламин), антагонисты дофамина (метоклопрамид), антагонисты серотониновых рецепторов (ондансетрон).
3. Инфузионная терапия — восполнение жидкости и электролитов, коррекция ацидоза.
4. Парентеральное питание — при невозможности энтерального приёма и значительной потере массы тела.
5. Кортикостероиды — в резистентных случаях.

Госпитализация показана при потере массы тела более 5 %, кетонурии, электролитных нарушениях и неэффективности амбулаторного лечения.

¶Другие формы

¶Гиперемезис при гастроинтестинальных заболеваниях

Встречается при гастропарезе, язвенной болезни, стенозе привратника, кишечной непроходимости. Механизм связан с нарушением эвакуации содержимого желудка.

¶Гиперемезис при эндокринных и метаболических расстройствах

Наблюдается при диабетическом кетоацидозе, тиреотоксикозе, аддисоновой болезни, уремии. В этих случаях рвота отражает тяжесть основного процесса.

¶Гиперемезис при неврологических и вестибулярных нарушениях

Возникает при повышении внутричерепного давления, мигрени, опухолях мозга, болезни Меньера. Сопровождается головокружением, головной болью, неврологической симптоматикой.

¶Циклический синдром рвоты

Характеризуется стереотипными эпизодами интенсивной рвоты, чередующимися со светлыми промежутками. Чаще наблюдается у детей и молодых людей, ассоциирован с мигренью.

¶Каннабиноидный гиперемезис

Описано у длительных потребителей каннабиса. Проявляется эпизодами неукротимой рвоты, облегчающимися при приёме горячего душа (так называемый «синдром горячего душа»). Прекращение употребления приводит к разрешению симптомов.

¶Диагностика

Диагностика направлена на исключение вторичных причин:

• сбор анамнеза и оценка массы тела;
• лабораторные анализы: электролиты, креатинин, печёночные ферменты, ХГЧ, тиреоидные гормоны;
• анализ мочи на кетоны;
• УЗИ органов брюшной полости, при необходимости — эзофагогастродуоденоскопия;
• МРТ головного мозга при подозрении на центральную патологию.

¶Прогноз

Прогноз зависит от причины. Гиперемезис беременных в большинстве случаев разрешается самостоятельно и не влияет на исход беременности при адекватном лечении. При вторичных формах прогноз определяется основным заболеванием. Отсутствие терапии при тяжёлом течении может привести к жизнеугрожающим осложнениям.

¶Эпидемиология

Гиперемезис беременных чаще встречается у первородящих, при многоплодии, у женщин с избыточной массой тела и при наличии гиперемезиса в анамнезе. Циклический синдром рвоты распространён преимущественно среди детей школьного возраста. Каннабиноидный гиперемезис регистрируется в регионах с высокой распространённостью употребления каннабиса.