Эсциталопрам как антидепрессант¶

Эсциталопрам — лекарственное средство из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), применяемое преимущественно для лечения депрессивных расстройств и тревожных состояний. Представляет собой S-энантиомер (эсциталопрам) рацемического циталопрама; именно левовращающий изомер обеспечивает основную терапевтическую активность, тогда как правовращающий (R-циталопрам) в значительной степени лишён антидепрессивного действия. Международное непатентованное наименование — escitalopram. Выпускается в виде таблеток и капель для приёма внутрь под различными торговыми названиями.

¶Химическая природа и механизм действия

По химическому строению эсциталопрам — это (S)-1-[3-(диметиламино)пропил]-1-(4-фторфенил)-1,3-дигидро-2-бензофуран-5-карбонитрил, применяемый в виде солей (чаще всего оксалата). Молекулярная масса основания составляет около 324,4 г/моль.

Терапевтический эффект связан с избирательным блокированием белка-транспортёра серотонина (SERT) в пресинаптической мембране нейронов. В результате обратный захват серотонина из синаптической щели снижается, концентрация нейромедиатора во внеклеточном пространстве возрастает, что усиливает серотонинергическую передачу. По силе ингибирования обратного захвата серотонина эсциталопрам превосходит рацемический циталопрам примерно вдвое, поскольку R-изомер не только малоактивен, но и частично ослабляет действие S-изомера. Сродство к другим мишеням (норадреналиновому транспортеру, дофаминовому транспортеру, гистаминовым, адренергическим и холинергическим рецепторам) незначительно, чем объясняется относительно благоприятный профиль побочных эффектов по сравнению с трициклическими антидепрессантами.

¶История создания

Циталопрам был синтезирован в конце 1970-х — начале 1980-х годов в ходе исследований датской фармацевтической компании Lundbeck. В 1989 году он был впервые зарегистрирован в Дании, а в 1998 году одобрен в США. Поскольку клинический эффект связывали преимущественно с S-энантиомером, была разработана очищенная форма — эсциталопрам. Заявка на регистрацию подана в конце 1990-х, одобрение в Европе получено в 2002 году, а Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) — в 2002 году. После истечения патентной защиты появились многочисленные генерические препараты. В России эсциталопрам включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

¶Показания и применение

Основные показания к назначению:

• депрессивные эпизоды различной степени тяжести;
• генерализованное тревожное расстройство;
• паническое расстройство с агорафобией или без неё;
• социальное тревожное расстройство (социофобия);
• обсессивно-компульсивное расстройство (в ряде стран).

Препарат принимают внутрь, обычно один раз в сутки, независимо от приёма пищи. Стартовая доза при депрессии у взрослых чаще составляет 10 мг в сутки с возможным повышением до 20 мг; у пациентов старше 65 лет рекомендуемая максимальная доза обычно не превышает 10 мг в сутки. Терапевтический эффект развивается постепенно: первые признаки улучшения появляются через 1–2 недели, а полноценный эффект — через 4–6 недель. Отмена производится постепенно во избежание синдрома отмены.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь эсциталопрам хорошо всасывается; биодоступность приближается к 80 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 3–4 часа. Связывание с белками плазмы составляет около 56 %. Метаболизируется в печени главным образом с участием изоферментов цитохрома P450 — CYP2C19 и CYP3A4, а также CYP2D6. Период полувыведения у взрослых составляет примерно 27–32 часа, что позволяет принимать препарат однократно в сутки. У пожилых людей и при нарушениях функции печени выведение замедляется, что требует коррекции дозы. Почки выводят препарат в виде метаболитов.

¶Побочные эффекты и меры предосторожности

Наиболее частые нежелательные реакции: тошнота, головная боль, сонливость или бессонница, повышенная потливость, сухость во рту, снижение аппетита, нарушения эякуляции и другие сексуальные дисфункции, утомляемость. В начале терапии возможно усиление тревоги.

Серьёзные, но редкие осложнения:

• серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергическими средствами;
• удлинение интервала QT на электрокардиограмме, особенно при превышении дозы, у пациентов с сердечными заболеваниями или при одновременном приёме других QT-удлиняющих препаратов;
• гипонатриемия (чаще у пожилых);
• повышенный риск кровотечений при одновременном применении с антикоагулянтами и нестероидными противовоспалительными средствами.

В период начала терапии у некоторых пациентов, особенно молодых, возможно усиление суицидальных мыслей, поэтому требуется наблюдение врача. Препарат не рекомендуется резко отменять. При беременности и в период грудного вскармливания назначение возможно только по строгим показаниям после оценки соотношения пользы и риска.

¶Взаимодействия

Одновременный приём с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) противопоказан из-за риска серотонинового синдрома; между отменой одного и началом приёма другого требуется интервал не менее 14 дней. Осторожность необходима при сочетании с другими серотонинергическими препаратами (триптаны, трамадол, линезолид, препараты зверобоя), с антикоагулянтами, а также с лекарствами, влияющими на изоферменты CYP2C19 и CYP3A4. Ингибиторы CYP2C19 (например, омепразол) могут повышать концентрацию эсциталопрама в плазме.

¶Место в терапии и критика

Эсциталопрам относится к препаратам первой линии при депрессии и тревожных расстройствах благодаря доказанной эффективности и относительно хорошей переносимости. В то же время метаанализы показывают, что преимущество над плацебо при лёгкой депрессии невелико, а клиническая значимость различий между отдельными СИОЗС ограничена. Обсуждаются вопросы безопасности у подростков и молодых взрослых, а также влияние на интервал QT. Назначение и отмена препарата должны проводиться под контролем врача.