Чем заменить аторвастатин: альтернативы статинам¶

Аторвастатин — синтетический гиполипидемический препарат из группы статинов (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы), применяемый для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов, а также для снижения сердечно-сосудистого риска. Вопрос о его замене возникает при непереносимости препарата — мышечных болях, повышении печёночных ферментов, — при недостаточной эффективности или при наличии противопоказаний. Замена возможна как другими статинами, так и препаратами иных классов; выбор всегда определяется врачом по показаниям, сопутствующим заболеваниям и результатам анализов.

¶Общие принципы замены

Аторвастатин относится к статинам средней и высокой интенсивности. Его суточные дозы варьируют от 10 до 80 мг, а гиполипидемический эффект зависит от дозы. При подборе альтернативы учитывают:

• целевой уровень ХС ЛПНП (у пациентов высокого и очень высокого риска он ниже);
• переносимость предыдущей терапии;
• лекарственные взаимодействия (аторвастатин метаболизируется через цитохром CYP3A4);
• сопутствующие болезни печени, почек, мышц;
• необходимость комбинированной терапии.

Самовольная отмена или замена препарата недопустима: это может привести к росту холестерина и повышению риска инфаркта и инсульта.

¶Замена другими статинами

Наиболее физиологичный вариант — переход на другой статин. Эквивалентность доз приблизительна и определяется по степени снижения ХС ЛПНП.

Розувастатин и питавастатин часто рассматривают при непереносимости аторвастатина, поскольку они реже вызывают мышечные симптомы. При истинной статиновой непереносимости иногда применяют прерывистые схемы — например, розувастатин или аторвастатин через день.

¶Нестатиновые гиполипидемические средства

Если статины плохо переносятся или недостаточны, назначают препараты других групп.

¶Ингибиторы PCSK9

Моноклональные антитела (эволокумаб, алирокумаб) и малые интерферирующие РНК (инклисиран) значительно снижают ХС ЛПНП и хорошо переносятся. Применяются при непереносимости статинов и при наследственной гиперхолестеринемии; вводятся подкожно.

¶Эзетимиб

Блокирует всасывание холестерина в кишечнике. Часто комбинируется со статином, но может использоваться и как монотерапия при непереносимости.

¶Фибраты

Фенофибрат и другие фибраты преимущественно снижают триглицериды и повышают ХС ЛПВП; применяются при гипертриглицеридемии.

¶Никотиновая кислота

Снижает ХС ЛПНП и триглицериды, повышает ЛПВП, но из-за побочных эффектов применяется ограниченно.

¶Ингибиторы белка-переносчика холестериловых эфиров

Ломитапид применяется при наследственной гиперхолестеринемии в отдельных случаях.

¶Бемпедоевая кислота

Ингибитор АТФ-цитрат-лиазы, снижает ХС ЛПНП; используется при непереносимости статинов.

¶Немедикаментозные подходы

Диета и образ жизни не заменяют препараты при высоком риске, но усиливают эффект и иногда позволяют снизить дозу:

• снижение потребления насыщенных и трансжиров;
• увеличение доли клетчатки, овощей, бобовых, орехов;
• средиземноморский тип питания;
• регулярная физическая активность;
• отказ от курения, контроль массы тела и артериального давления;
• контроль гликемии при диабете.

Растительные станолы и фитостеролы, добавляемые в некоторые продукты, умеренно снижают всасывание холестерина.

¶Что не является заменой

Биологически активные добавки, «очищение сосудов», чеснок, красный дрожжевой рис и подобные средства не имеют доказанной сопоставимой эффективности и не могут заменить рецептурные препараты. Красный дрожжевой рис содержит монаколин К, родственный ловастатину, но его дозировка не стандартизирована.

¶Тактика при непереносимости

При подозрении на статиновую непереносимость обычно действуют поэтапно: отменяют препарат на несколько недель, оценивают симптомы и ферменты, затем пробуют другой статин в низкой дозе, при необходимости — через день или в комбинации с эзетимибом. При подтверждённой непереносимости переходят на ингибиторы PCSK9 или бемпедоевую кислоту.

Любая замена аторвастатина проводится только по назначению врача после оценки липидного профиля и общего сердечно-сосудистого риска.