Билиарный рефлюкс-гастрит: причины и терапия¶

Билиарный рефлюкс-гастрит — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, развивающееся вследствие заброса содержимого двенадцатиперстной кишки, прежде всего жёлчи и панкреатического сока, в полость желудка. В международной классификации заболевание обозначается термином «реактивная гастропатия» (англ. chemical gastropathy) и относится к группе химически обусловленных поражений желудка, отличных от классического Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита.

¶Механизм развития

В норме жёлчь, вырабатываемая печенью и накапливающаяся в жёлчном пузыре, поступает в двенадцатиперстную кишку и участвует в переваривании жиров. Обратному её движению в желудок препятствует запирательная функция привратника — мышечного сфинктера на границе желудка и кишки. При нарушении этой функции duodenal содержимое (жёлчные кислоты, лизолецитин, трипсин, бикарбонаты) забрасывается в желудок.

Агрессивные компоненты рефлюксата повреждают защитный слизистый барьер: жёлчные кислоты растворяют липидный слой мембран эпителиоцитов, нарушают выработку защитной слизи и бикарбонатов, вызывают обратную диффузию ионов водорода. В ответ развивается воспалительная реакция с отёком, гиперемией и гиперплазией эпителия. Характерная гистологическая картина — «фовеолярная гиперплазия», расширение ямок и сглаженность складок, при минимальной выраженности клеточной инфильтрации.

¶Причины

Основные факторы, приводящие к недостаточности привратника и забросу жёлчи:

• Операции на желудке и желчевыводящих путях — резекция желудка, гастроэнтероанастомоз, холецистэктомия, сфинктеротомия; это наиболее частая причина так называемого «постгастрэктомического» и «постхолецистэктомического» рефлюкса.
• Хронический дуоденостаз — нарушение моторики двенадцатиперстной кишки при дуодените, язвенной болезни, хроническом панкреатите.
• Недостаточность замыкательной функции привратника вследствие его органических изменений или функциональной слабости.
• Повышение внутридуоденального давления при дуоденальной гипертензии, спаечном процессе.
• Приём некоторых лекарственных средств (миорелаксанты, спазмолитики), снижающих тонус сфинктеров.
• Беременность, ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы как факторы, повышающие внутрибрюшное давление.

¶Клиническая картина

Симптоматика неспецифична и часто маскируется под другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Типичны:

• боль и тяжесть в эпигастрии, усиливающиеся после еды;
• горечь во рту, отрыжка горьким или воздухом;
• тошнота, иногда рвота с примесью жёлчи;
• снижение аппетита, отрыжка, вздутие;
• при длительном течении — признаки анемии, потеря массы тела.

Выраженность симптомов не всегда коррелирует со степенью эндоскопических изменений.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса данных:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — выявляет отёк и гиперемию слизистой, скопление жёлчи в желудке, зияние привратника.
2. Биопсия с гистологическим исследованием — обнаружение фовеолярной гиперплазии и минимального воспаления.
3. Суточная pH-метрия и билиметрия — регистрация забросов жёлчи (метод Bilitec).
4. Рентгеноскопия и манометрия — оценка моторики и запирательной функции привратника.

¶Терапия

Лечение комплексное и направлено на устранение причины, снижение агрессивного воздействия жёлчи и восстановление моторики.

Медикаментозное лечение:

• Прокинетики (домперидон, метоклопрамид) — нормализуют моторику желудка и duodenum, ускоряют опорожнение.
• Ингибиторы протонной помпы — снижают кислотность, уменьшают повреждение слизистой.
• Антациды и адсорбенты (урсодезоксихолевая кислота, смектит) — связывают жёлчные кислоты, защищают эпителий.
• Цитопротекторы (висмута трикалия дицитрат, сукральфат) — формируют защитную плёнку.
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты — изменяют состав жёлчи, снижая её агрессивность.

Немедикаментозные меры: дробное питание малыми порциями, исключение жирной и жареной пищи, отказ от курса и алкоголя, нормализация массы тела, при необходимости — хирургическая коррекция (реконструктивные операции при выраженном рефлюксе после резекции желудка).

Прогноз при своевременной терапии благоприятный; при отсутствии лечения возможны хронизация процесса, атрофия слизистой и предраковые изменения.