Холецистэктомия: показания и методы операции¶

Холецистэктомия — хирургическая операция по удалению жёлчного пузыря. Относится к наиболее часто выполняемым плановым и экстренным вмешательствам в абдоминальной хирургии. Основное показание — желчнокаменная болезнь и её осложнения. Операция может выполняться открытым, лапароскопическим и роботизированным доступом.

¶Показания

Абсолютным показанием служит наличие камней в жёлчном пузыре (ЖКБ), сопровождающееся клиническими проявлениями или риском осложнений.

Основные показания:

• Симптомная желчнокаменная болезнь — приступы жёлчной колики, дискомфорт в правом подреберье.
• Острый холецистит — воспаление стенки пузыря, в том числе калькулёзный.
• Хронический калькулёзный холецистит.
• Осложнения ЖКБ: водянка и эмпиема пузыря, холедохолитиаз, механическая желтуха, панкреатит билиарного происхождения.
• Полипы и аденомы жёлчного пузыря крупнее 1 см (риск малигнизации).
• Бессимптомные камни — при сахарном диабете, серповидноклеточной анемии, планируемой иммуносупрессии, а также у детей.

Противопоказаниями считаются тяжёлые необратимые заболевания, высокий анестезиологический риск и терминальные состояния.

¶Методы операции

¶Лапароскопическая холецистэктомия

Малоинвазивный метод, ставший «золотым стандартом» с конца 1980-х годов. Через 4 небольших прокола в брюшную полость вводят эндоскоп и инструменты, пузырь выделяют, клипируют пузырный проток и артерию, извлекают через разрез. Преимущества: меньшая травматичность, короткий койко-день, быстрая реабилитация, снижение частоты раневых осложнений.

¶Открытая холецистэктомия

Выполняется из разреза в правом подреберье (по Кохеру) или срединного доступа. Показана при технических трудностях, спаечном процессе, подозрении на рак, при осложнениях и невозможности лапароскопии. Традиционный доступ сохраняет значение как резервный.

¶Роботизированная и однопортовая техника

Роботизированные системы и техника единого доступа (SILS) применяются в отдельных клиниках, обеспечивая точность движений и лучшую визуализацию, но широкого распространения не получили из-за стоимости.

¶Тактика при холедохолитиазе

При камнях общего жёлчного протока выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией (ЭРХПГ) до или после операции, либо интраоперационную ревизию протока.

¶Техника и этапы

Ключевые этапы: доступ, идентификация анатомических структур треугольника Кало, клипирование и пересечение пузырного протока и артерии, отделение пузыря от ложа печени, извлечение, дренирование при необходимости. Для профилактики повреждения жёлчных протоков применяют интраоперационную холангиографию и «критический взгляд безопасности».

¶Осложнения

• Повреждение общего жёлчного протока (0,3–0,5 % при лапароскопии).
• Кровотечение из пузырной артерии или ложа.
• Жёлчеистечение, билома.
• Инфекция раны, абсцессы.
• Тромбоэмболические осложнения.

¶Послеоперационный период

Реабилитация после лапароскопии занимает обычно 1–2 недели, после открытой операции — до 4–6 недель. Возможен постацистэктомический синдром: диспепсия, диарея, боли. Рекомендуется дробное питание и ограничение жирной пищи в первые месяцы.