Аспирин в профилактике тромбоза¶

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — лекарственное средство из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемое в малых дозах для профилактики тромбообразования при сердечно-сосудистых заболеваниях. Терапевтический эффект основан на необратимом подавлении фермента циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) в тромбоцитах, что блокирует синтез тромбоксана A₂ — вещества, стимулирующего агрегацию (склеивание) тромбоцитов и сужение сосудов. Поскольку тромбоциты лишены ядра и не способны синтезировать фермент заново, антиагрегантное действие одной дозы сохраняется на протяжении всей жизни клетки — около 7–10 суток.

¶Механизм действия

Ацетилсалициловая кислота ацетилирует остаток серина в активном центре ЦОГ-1, после чего фермент утрачивает способность превращать арахидоновую кислоту в промежуточные простагландины. В результате в тромбоците не образуется тромбоксан A₂ — мощный индуктор агрегации и вазоконстрикции. В эндотелии сосудов тот же фермент (ЦОГ-1) отвечает за выработку простациклина — естественного антиагреганта; однако эндотелиальные клетки имеют ядро и восстанавливают фермент, поэтому при приёме малых доз (75–100 мг) баланс смещается в сторону подавления тромбоцитарной агрегации без существенного угнетения сосудистого простациклина.

¶Дозировки и формы

Для профилактики применяются низкие дозы, существенно отличающиеся от противовоспалительных (500–1000 мг):

Кишечнорастворимые формы снижают местное раздражающее действие на желудок, но не устраняют системного риска кровотечений.

¶Показания

Различают первичную и вторичную профилактику.

Вторичная профилактика (после уже перенесённого события) — область с наиболее убедительными доказательствами эффективности:

• острый коронарный синдром и инфаркт миокарда;
• ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки;
• после операций коронарного шунтирования и стентирования;
• облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;
• мерцательная аритмия при наличии показаний (часто в сочетании с антикоагулянтами).

Первичная профилактика (у лиц без перенесённых сосудистых событий) остаётся предметом дискуссий. Риск кровотечений может перевешивать пользу, поэтому решение принимается индивидуально с учётом суммарного сердечно-сосудистого риска.

¶Доказательная база

Ключевые данные получены в крупных рандомизированных исследованиях и метаанализах Антитромботической группы (Antithrombotic Trialists' Collaboration). Метаанализ 2009 года показал, что при вторичной профилактике аспирин снижает риск серьёзных сосудистых событий примерно на 20 %, но при этом возрастает частота крупных кровотечений. При первичной профилактике абсолютное снижение риска инфаркта миокарда оказалось небольшим и частично нивелировалось ростом геморрагических осложнений, прежде всего желудочно-кишечных и внутричерепных.

¶Побочные эффекты и риски

• Желудочно-кишечные кровотечения — наиболее частая серьёзная нежелательная реакция; риск повышается с возрастом и при сопутствующем приёме других НПВС.
• Внутричерепные кровоизлияния — редкое, но тяжёлое осложнение.
• Аллергические реакции, бронхоспазм у лиц с аспириновой астмой.
• Синдром Рея — тяжёлое поражение печени и мозга у детей на фоне вирусных инфекций; детям аспирин противопоказан.

Совместный приём с антикоагулянтами, другими антиагрегантами и НПВС увеличивает риск кровотечений и требует врачебного контроля.

¶Противопоказания

• активные язвы и кровотечения желудочно-кишечного тракта;
• геморрагические диатезы, выраженная тромбоцитопения;
• аллергия на салицилаты;
• тяжёлая печёночная и почечная недостаточность;
• беременность (особенно III триместр) и период грудного вскармливания;
• детский возраст при вирусных инфекциях.

¶Клинические рекомендации

Современные руководства (в том числе рекомендации Европейского общества кардиологов) придерживаются дифференцированного подхода: аспирин уверенно рекомендуется при вторичной профилактике, тогда как при первичной его назначение ограничено пациентами с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском при низком риске кровотечений. Рутинное назначение «для профилактики» здоровым людям не поддерживается. Длительность приёма, дозу и необходимость комбинации с другими препаратами определяет врач.

¶Взаимодействия и особенности

• Ибупрофен может конкурентно ослаблять антиагрегантный эффект аспирина.
• Омепразол и другие ингибиторы протонной помпы снижают риск желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с факторами риска.
• Клопидогрел, тикагрелор — часто применяются в комбинации (двойная антиагрегантная терапия) после стентирования.
• Приём аспирина следует прекращать за 5–7 суток до плановых хирургических вмешательств по согласованию с врачом.

¶Значение

Ацетилсалициловая кислота остаётся одним из наиболее изученных и доступных антиагрегантов. Её роль в профилактике тромбоза хорошо обоснована при вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий, тогда как при первичной профилактике польза и риски требуют индивидуальной оценки. Самолечение недопустимо: решение о назначении принимает врач на основании оценки суммарного риска тромбоза и кровотечения.