Антикоагулянты и антиагреганты для профилактики тромбозов¶

Антитромботические препараты — группа лекарственных средств, применяемых для предотвращения образования тромбов (тромбопрофилактики) и снижения риска связанных с ними осложнений: инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоэмболии лёгочной артерии, венозного тромбоза. К ним относятся антикоагулянты, антиагреганты и, в отдельных случаях, тромболитики, однако для длительной профилактики используются преимущественно первые две категории. Назначение таких препаратов всегда индивидуально и требует оценки соотношения пользы и риска кровотечений.

¶Механизм тромбообразования

Тромб формируется в результате взаимодействия трёх факторов, описанных ещё в XIX веке Рудольфом Вирховым (триада Вирхова):

• повреждение сосудистой стенки — атеросклеротическая бляшка, травма, воспаление;
• замедление кровотока — застой венозной крови, иммобилизация, мерцательная аритмия;
• изменение состава крови — повышение свёртываемости, увеличение числа тромбоцитов.

Лекарственная профилактика воздействует преимущественно на третий компонент: одни препараты блокируют свёртывание плазмы, другие — склеивание тромбоцитов.

¶Антикоагулянты

Антикоагулянты подавляют систему свёртывания крови, воздействуя на факторы свёртывания или на витамин K.

¶Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК)

Современный класс таблетированных препаратов, не требующих постоянного лабораторного контроля. К ним относятся:

ПОАК постепенно вытесняют варфарин благодаря предсказуемому действию и отсутствию необходимости в частых анализах.

¶Антагонисты витамина K

Варфарин — классический пероральный антикоагулянт. Требует регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО) и коррекции дозы. Взаимодействует с многими продуктами и лекарствами, содержащими витамин K.

¶Гепарины

Нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин) вводятся инъекционно и применяются в стационаре, при беременности и в периоперационном периоде.

¶Антиагреганты

Антиагреганты препятствуют агрегации (склеиванию) тромбоцитов и применяются главным образом для профилактики артериальных тромбозов.

• Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — необратимо подавляет циклооксигеназу-1; в низких дозах (75–100 мг) используется для вторичной профилактики после инфаркта и инсульта.
• Клопидогрел, тикагрелор, прасугрел — блокаторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов; часто назначаются в комбинации с аспирином после стентирования коронарных артерий.
• Дипиридамол — применяется ограниченно, в том числе при ишемическом инсульте.

¶Показания к профилактике

Профилактическое назначение антитромботических средств обосновано при следующих состояниях:

• фибрилляция предсердий — основной фактор риска кардиоэмболического инсульта;
• перенесённый инфаркт миокарда или ишемический инсульт (вторичная профилактика);
• тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии в анамнезе;
• протезированные клапаны сердца;
• длительная иммобилизация, в том числе после крупных операций;
• наследственные тромбофилии (мутация фактора V Лейден, дефицит антитромбина III и др.).

¶Оценка риска и подбор препарата

Решение о профилактике принимает врач. Используются формализованные шкалы:

• CHA₂DS₂-VASc — оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий;
• HAS-BLED — оценка риска кровотечений;
• шкала Уэллса — вероятность тромбоза глубоких вен.

Выбор между антикоагулянтом и антиагрегантом зависит от типа тромба: для венозных и внутрисердечных тромбов применяют антикоагулянты, для артериальных (атеротромботических) — антиагреганты.

¶Побочные эффекты и риски

Главный риск любой антитромботической терапии — кровотечение: от небольших гематом до желудочно-кишечных и внутричерепных кровоизлияний. Факторы риска включают пожилой возраст, язвенную болезнь, неконтролируемую гипертонию, одновременный приём нестероидных противовоспалительных средств. При появлении признаков кровотечения (чёрный стул, кровохарканье, длительная кровоточивость) необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

¶Немедикаментозная профилактика

Наряду с таблетками применяются:

• компрессионный трикотаж при венозной недостаточности;
• ранняя активизация после операций;
• достаточная физическая активность и контроль массы тела;
• отказ от курения, коррекция артериального давления и уровня холестерина;
• адекватная гидратация при длительных перелётах.

¶Важные предостережения

Антитромботические препараты относятся к средствам с узким терапевтическим окном: бесконтрольный приём опасен как тромбозом (при пропуске доз), так и кровотечением (при передозировке). Самолечение недопустимо; отмена или замена препарата производится только врачом. Перед плановыми операциями и стоматологическими вмешательствами необходимо сообщить специалисту о принимаемых средствах.