Амитриптилин как трициклический антидепрессант¶

Амитриптилин — лекарственное средство из группы трициклических антидепрессантов (ТЦА), применяемое главным образом для лечения депрессивных расстройств, а также при ряде болевых синдромов и нарушений сна. По химической структуре представляет собой дибензоциклогептеновое производное, близкое к имипрамину, и выпускается в виде гидрохлорида. Международное непатентованное наименование — амитриптилин (amitriptyline); торговые названия включают «Амитриптилин», «Саротен», «Эливел» и другие. Вещество входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ряда стран и отпускается по рецепту.

¶История и происхождение

Амитриптилин был синтезирован в начале 1960-х годов в ходе поиска соединений с антидепрессивной активностью среди производных дибензоциклогептена. Разработка велась в русле исследований имипрамина — первого представителя трициклических антидепрессантов. Амитриптилин был внедрён в клиническую практику в 1961 году и с тех пор остаётся одним из наиболее изученных и широко применяемых антидепрессантов. Его структурное отличие от имипрамина состоит в наличии экзоциклической двойной связи и диметиламинопропилиденовой боковой цепи, что меняет соотношение серотонинергической и норадренергической активности.

¶Механизм действия

Терапевтический эффект амитриптилина связан с угнетением обратного захвата моноаминов в центральной нервной системе. Препарат блокирует обратный захват норадреналина и в меньшей степени серотонина в пресинаптических окончаниях, повышая их концентрацию в синаптической щели. Кроме того, амитриптилин обладает выраженной антихолинергической (м-холиноблокирующей) активностью, блокирует гистаминовые H1-рецепторы и α1-адренорецепторы. Именно эти дополнительные эффекты объясняют как его применение при некоторых состояниях, так и значительную часть побочных реакций.

Антидепрессивное действие развивается постепенно, обычно в течение двух–четырёх недель регулярного приёма, тогда как седативный и анальгетический эффекты могут проявляться раньше.

¶Применение

Основные показания к применению амитриптилина:

• депрессивные расстройства различной степени тяжести, в том числе с тревожным компонентом и нарушениями сна;
• хронические болевые синдромы: нейропатическая боль, постгерпетическая невралгия, диабетическая полинейропатия;
• профилактика приступов мигрени и головных болей напряжения;
• некоторые формы энуреза у детей (в ограниченных случаях);
• отдельные тревожные и психосоматические состояния.

Дозировка подбирается индивидуально и зависит от диагноза, возраста и сопутствующих заболеваний. Начинают обычно с малых доз, постепенно их увеличивая. Отмена препарата производится постепенно во избежание синдрома отмены.

¶Побочные эффекты и ограничения

Профиль нежелательных реакций амитриптилина определяется его холинолитическим и адренолитическим действием. Наиболее частые побочные эффекты:

• сухость во рту, сонливость, головокружение;
• запоры, задержка мочеиспускания;
• нарушения аккомодации, повышение внутриглазного давления;
• тахикардия, ортостатическая гипотензия;
• увеличение массы тела, потливость.

К серьёзным рискам относится кардиотоксичность: препарат может вызывать нарушения проводимости сердца, удлинение интервала QT, аритмии, особенно при передозировке. Передозировка амитриптилина опасна для жизни и требует неотложной медицинской помощи.

Противопоказания включают глаукому закрытоугольной формы, аденому предстательной железы с задержкой мочи, недавно перенесённый инфаркт миокарда, тяжёлые нарушения сердечного ритма и проводимости, одновременный приём ингибиторов МАО. С осторожностью назначают при эпилепсии, печёночной и почечной недостаточности, в пожилом возрасте.

¶Место в терапии и взаимодействия

Несмотря на появление более новых классов антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), серотонин-норадреналиновых ингибиторов (СИОЗСН) и других, — амитриптилин сохраняет клиническое значение. Его применяют при тяжёлых депрессиях, при недостаточной эффективности других средств, а также в качестве препарата для лечения хронической боли в субтерапевтических (меньших) дозах, где его анальгетический эффект не связан напрямую с антидепрессивным действием.

Амитриптилин взаимодействует с множеством лекарств. Он усиливает действие алкоголя, седативных и снотворных средств, а совместный приём с ингибиторами МАО может вызвать опасные реакции. Сочетание с другими серотонинергическими препаратами повышает риск серотонинового синдрома. Одновременное применение с антиаритмиками требует контроля со стороны врача.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь амитриптилин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Он метаболизируется в печени с образованием активного метаболита — нортриптилина, который также обладает антидепрессивной активностью. Период полувыведения варьируется и в среднем составляет от 10 до 50 часов, что позволяет принимать препарат один–три раза в сутки. Выводится преимущественно почками. Индивидуальные различия в скорости метаболизма, связанные с активностью ферментов цитохрома P450, влияют на концентрацию препарата в крови и выраженность эффектов.

¶Безопасность и контроль

При лечении амитриптилином рекомендуется периодический контроль электрокардиограммы, артериального давления, показателей крови и функции печени, особенно у пациентов старшего возраста и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний. Из-за риска кардиотоксичности и узкого терапевтического индекса препарат требует осторожного дозирования. Хранение и отпуск осуществляются по рецептурным правилам; самостоятельное применение недопустимо.

Амитриптилин остаётся классическим представителем трициклических антидепрессантов и важным инструментом психофармакологии, а его изучение во многом сформировало современные представления о механизмах действия антидепрессантов и о связи моноаминовой передачи с настроением и болевой чувствительностью.