Желудочно-кишечное кровотечение: причины и помощь¶

Желудочное и кишечное кровотечение (в клинической практике объединяются термином «желудочно-кишечное кровотечение», ЖКК) — это истечение крови в просвет желудка или кишечника из повреждённых сосудов их стенки. Состояние относится к неотложным: оно может протекать скрыто либо проявляться кровавой рвотой, чёрным стулом и признаками острой кровопотери, вплоть до геморрагического шока. По локализации источника выделяют кровотечения из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта, что определяет различия в симптомах и подходах к диагностике.

¶Классификация и локализация

Границей между верхними и нижними отделами служит связка Трейтца — место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Соответственно различают:

• Кровотечение из верхних отделов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) — наиболее частое, составляет около 80–90 % всех ЖКК.
• Кровотечение из нижних отделов (тонкая, толстая, прямая кишка) — реже, но нередко более сложное для диагностики.

По характеру течения выделяют острые и хронические кровотечения, по видимости — явные и скрытые (оккультные), выявляемые только лабораторно. Отдельно оценивают степень кровопотери, поскольку именно она определяет тяжесть состояния.

¶Причины

Причины зависят от отдела. Для верхних отделов наиболее часты:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — ведущая причина, на неё приходится значительная доля случаев.
• Эрозивный гастрит и эрозии двенадцатиперстной кишки.
• Варикозно расширенные вены пищевода при циррозе печени и портальной гипертензии.
• Синдром Маллори — Вейсса — разрывы слизистой в области пищеводно-желудочного перехода после повторной рвоты.
• Опухоли, полипы, дивертикулы, приём некоторых лекарств (например, нестероидных противовоспалительных средств).

Для нижних отделов типичны:

• Геморрой и анальные трещины.
• Дивертикулярная болезнь толстой кишки.
• Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
• Полипы и колоректальный рак.
• Ангиодисплазии и ишемические поражения кишки.

У детей встречаются инвагинация, полипы, врождённые аномалии; у взрослых причина нередко связана с возрастом и сопутствующими заболеваниями.

¶Симптомы

Проявления определяются локализацией и интенсивностью кровотечения.

При кровотечении из верхних отделов наблюдается кровавая рвота (гематемезис) — алая или цвета «кофейной гущи», а также мелена — чёрный дегтеобразный стул, возникающий при переваривании крови. При массивном кровотечении возможно появление алой крови в стуле.

При кровотечении из нижних отделов характерна гематохезия — выделение неизменённой или слабо изменённой крови с калом. При геморрое кровь обычно алая, выделяется в конце дефекации.

Общие признаки кровопотери: слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, шум в ушах, потеря сознания. Выраженность этих симптомов зависит от объёма потерянной крови.

¶Диагностика

Диагностика направлена на подтверждение факта кровотечения, оценку его тяжести и поиск источника.

• Лабораторные методы: общий анализ крови (снижение гемоглобина и эритроцитов), анализ кала на скрытую кровь, оценка свёртывающей системы, определение группы крови и резус-фактора.
• Эндоскопия: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — основной метод при подозрении на кровотечение из верхних отделов; колоноскопия — при кровотечении из нижних отделов. Эндоскопия позволяет не только найти источник, но и остановить кровотечение.
• Рентгенологические и радионуклидные методы, компьютерная и магнитно-резонансная томография — при неясном источнике.
• Ангиография — при продолжающемся кровотечении неясной локализации.

Оценку тяжести кровопотери проводят по клиническим признакам и лабораторным показателям, что влияет на выбор тактики.

¶Первая помощь и лечение

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходима немедленная госпитализация в хирургическое или гастроэнтерологическое отделение. До прибытия помощи пациента укладывают, обеспечивают покой, не дают пить и есть, прикладывают холод к животу; при потере сознания следят за проходимостью дыхательных путей.

В стационаре проводят:

• Восполнение кровопотери (инфузионная терапия, переливание компонентов крови по показаниям).
• Гемостатическую терапию — препараты, способствующие остановке кровотечения.
• Эндоскопическую остановку кровотечения: клипирование, коагуляция, склерозирование, лигирование вен.
• При неэффективности — хирургическое вмешательство.
• Лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает своевременное лечение язвенной болезни, контроль портальной гипертензии, осторожное применение лекарств, повреждающих слизистую, а также регулярные обследования при заболеваниях кишечника, особенно в старшем возрасте.

Прогноз зависит от объёма кровопотери, скорости её развития, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Раннее обращение за помощью и своевременная эндоскопическая остановка кровотечения существенно улучшают исход.