Желудочковая тахикардия типа пируэт¶

Желудочковая тахикардия типа пируэт (torsade de pointes, TdP, «пируэтная» желудочковая тахикардия) — особая форма полиморфной желудочковой тахикардии, при которой комплексы QRS на электрокардиограмме непрерывно меняют амплитуду и полярность, как бы «закручиваясь» вокруг изоэлектрической линии. Относится к жизнеугрожающим нарушениям ритма и может переходить в фибрилляцию желудочков.

¶Происхождение термина

Термин предложили в 1966 году французские кардиологи Франсуа Дессертенн и его коллеги, описавшие приступы потери сознания у пациентов с удлинением интервала QT. Название «torsade de pointes» («скручивание пиков») отражает характерную графическую картину: вершины зубцов R словно вращаются вокруг оси.

¶Электрофизиологический механизм

В основе лежит удлинение интервала QT и увеличение дисперсии реполяризации миокарда. Ключевые звенья:

• удлинение потенциала действия кардиомиоцитов из-за блокады калиевых токов (прежде всего IKr);
• появление ранних постдеполяризаций, способных достичь порога и вызвать эктопический импульс;
• повышенная гетерогенность реполяризации между слоями миокарда;
• запуск приступа обычно происходит по феномену «R на T» — экстрасистола попадает в уязвимую фазу.

¶Причины

Различают врождённые и приобретённые формы.

Врождённые (каналопатии):

• синдром удлинённого QT (Романо — Уорда, Джервелла — Ланге-Нильсена);
• синдром Бругада (реже);
• некоторые формы синдрома короткого QT.

Приобретённые:

• электролитные нарушения — гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия;
• лекарства, удлиняющие QT: антиаритмики IA и III классов, некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны), антипсихотики, противогрибковые средства;
• брадикардия, полная AV-блокада;
• ишемия миокарда, миокардит, кардиомиопатии;
• гипотиреоз, голодание, отравления.

¶Клиническая картина

При кратковременных эпизодах возникают головокружение, ощущение перебоев, обмороки (синкопе). Затяжной приступ приводит к падению сердечного выброса, потере сознания и при отсутствии помощи — к фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Нередко приступы провоцируются эмоциональным или физическим стрессом, резким звуком (при врождённых формах).

¶Диагностика

Основной метод — ЭКГ в 12 отведениях:

• удлинение QTc (у мужчин > 440 мс, у женщин > 460 мс);
• полиморфные комплексы, меняющие полярность;
• характерная «веретенообразная» картина;
• удлинённый интервал QT перед приступом, часто с альтернацией зубца T.

Дополнительно проводят суточное мониторирование ЭКГ, оценку электролитов, тиреоидных гормонов, генетическое тестирование при подозрении на каналопатии.

¶Лечение

При нестабильной гемодинамике — немедленная электрическая дефибрилляция.

При стабильном ритме и подтверждённом удлинении QT:

• внутривенное введение магния сульфата — препарат первой линии;
• коррекция калия до верхней границы нормы;
• отмена препаратов, удлиняющих QT;
• учащающая стимуляция предсердий или инфузия изопротеренола для укорочения QT при брадикардии;
• лидокаин при рефрактерности.

При врождённых формах применяют бета-блокаторы, а при высоком риске — имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

¶Профилактика

Включает контроль электролитов, осторожное назначение QT-удлиняющих препаратов, регулярный ЭКГ-контроль у пациентов групп риска и семейный скрининг при наследственных синдромах.