Внутрисуставные инъекции при артрозе¶

Внутрисуставные инъекции при артрозе — метод локального введения лекарственных препаратов непосредственно в полость сустава при остеоартрозе (деформирующем артрозе). Применяется для уменьшения боли, подавления воспаления в синовиальной оболочке и улучшения подвижности поражённого сустава. Относится к методам консервативной терапии и не устраняет дегенеративные изменения хряща, а воздействует преимущественно на симптомы и на воспалительный компонент заболевания.

¶Общая характеристика метода

Остеоартроз — хроническое прогрессирующее заболевание, при котором поражается суставной хрящ, субхондральная кость и синовиальная оболочка. Системные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики) действуют на весь организм и при длительном приёме дают побочные эффекты. Внутрисуставное введение позволяет доставить действующее вещество непосредственно в очаг поражения, снизив системную нагрузку.

Процедуру выполняет врач (ортопед-травматолог, ревматолог) в условиях процедурного кабинета, обычно под контролем ультразвукового исследования. Соблюдение правил асептики обязательно, поскольку риск инфекционного артрита при нарушении техники — одно из наиболее серьёзных осложнений.

¶Классификация препаратов

Основные группы средств, вводимых внутрисуставно:

• Глюкокортикостероиды (бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон, гидрокортизон) — обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием. Эффект наступает быстро, но сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Применяются при синовите и обострении боли.
• Препараты гиалуроновой кислоты (вискосупплементация, «жидкие протезы») — восполняют вязкоэластичные свойства синовиальной жидкости, улучшают смазку и амортизацию сустава. Эффект развивается постепенно и может сохраняться до 6–12 месяцев. Вводятся курсами.
• Хондропротекторы (в частности, препараты хондроитина сульфата) — применяются в виде внутрисуставных форм в ряде стран; доказательная база их эффективности при внутрисуставном введении ограничена.
• Аутологичные биологические препараты — обогащённая тромбоцитами плазма (PRP), а также клеточные методики. Относятся к активно изучаемым направлениям, стандартизация и доказательства эффективности продолжают обсуждаться.
• Местные анестетики (лидокаин, прокаин) — используются реже, преимущественно для кратковременного обезболивания или как компонент комбинированных схем.

¶Показания и противопоказания

Показания к внутрисуставным инъекциям:

• выраженный болевой синдром при остеоартрозе, не купируемый системными препаратами;
• признаки синовита (воспаления синовиальной оболочки);
• необходимость быстрого облегчения перед реабилитацией или физиотерапией;
• ограничение подвижности сустава, связанное с болью.

Противопоказания:

• инфекционный процесс в суставе или в близлежащих тканях, а также системные инфекции;
• нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов (относительное);
• аллергия на компоненты препарата;
• выраженный остеопороз и близость к перелому (для глюкокортикостероидов);
• тяжёлая сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• протезированный сустав (для ряда препаратов).

¶Техника и курс лечения

Процедура включает обработку кожи антисептиком, выбор точки доступа (чаще всего латеральный или медиальный доступ к суставной щели), введение иглы и медленную инъекцию раствора. При гемартрозе или выпоте предварительно может выполняться эвакуация жидкости.

Курс зависит от препарата. Глюкокортикостероиды вводят обычно однократно или с интервалом в несколько недель; число инъекций в один сустав за год ограничивают (как правило, не более 3–4) из-за риска повреждения хряща и системных эффектов. Препараты гиалуроновой кислоты назначают курсом из 3–5 инъекций с интервалом в одну неделю, повторяя курс не чаще одного раза в 6–12 месяцев.

¶Эффективность и доказательная база

Клинические исследования подтверждают, что внутрисуставные глюкокортикостероиды обеспечивают краткосрочное (до нескольких недель) уменьшение боли и улучшение функции сустава при остеоартрозе коленного сустава. Долгосрочное влияние на прогрессирование заболевания не доказано.

Для препаратов гиалуроновой кислоты данные неоднородны: часть исследований и метаанализов показывает умеренное уменьшение боли, другие демонстрируют эффект, близкий к плацебо. Различия связывают с молекулярной массой препарата, степенью очистки и методологией исследований. Международные клинические рекомендации рассматривают вискосупплементацию как один из возможных методов с ограниченным уровнем доказательности.

Эффективность PRP и клеточных методик остаётся предметом продолжающихся исследований; единых стандартов их применения нет.

¶Осложнения и риски

Возможные нежелательные явления:

• преходящая боль и отёк в месте инъекции;
• «пост-инъекционный» синовит, возникающий через несколько часов или дней;
• кристаллический синовит (реакция на компоненты препарата);
• инфекционный артрит — редкое, но тяжёлое осложнение;
• повреждение суставного хряща при частом введении глюкокортикостероидов;
• системные реакции при всасывании препарата (повышение уровня глюкозы, артериального давления).

¶Место в терапии остеоартроза

Внутрисуставные инъекции не являются самостоятельным лечением артроза. Современные рекомендации рассматривают их как компонент комплексной терапии, включающей снижение массы тела, лечебную физкультуру, физиотерапию, ортезы, системные анальгетики и противовоспалительные средства. При далеко зашедшем артрозе с выраженной деформацией сустава и стойкой утратой функции метод малоэффективен, и обсуждается эндопротезирование.

Решение о применении внутрисуставных инъекций принимает врач с учётом стадии заболевания, сопутствующей патологии и соотношения ожидаемой пользы и рисков.