Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты в коленный сустав¶

Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты — медицинская процедура введения в полость коленного сустава препарата на основе гиалуроновой кислоты (её также называют гиалуронаном), который выполняет функцию протеза синовиальной жидкости. В обиходе процедуру называют «уколом смазки в колено», поскольку гиалуроновая кислота восполняет вязкоэластичные свойства естественной суставной жидкости. Относится к методам консервативного ортопедического лечения и применяется преимущественно при остеоартрите, а также после травм и операций на суставе.

¶Состав и механизм действия

Гиалуроновая кислота — полисахарид из группы гликозаминогликанов, состоящий из повторяющихся звеньев глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина. В норме она синтезируется синовиоцитами — клетками внутренней оболочки суставной капсулы — и выделяется в синовиальную жидкость.

Синовиальная жидкость выполняет три ключевые функции:

• смазывание — снижает трение суставных поверхностей при движении;
• амортизация — распределяет ударную нагрузку;
• питание и защита — обеспечивает хрящ питательными веществами и ограничивает контакт с воспалительными медиаторами.

При остеоартрите концентрация и молекулярная масса гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости падают: жидкость становится менее вязкой, трение растёт, хрящ деградирует быстрее. Инъекция экзогенного препарата восстанавливает вязкость и эластичность среды, уменьшает механическую нагрузку и, как полагают, подавляет активность провоспалительных цитокинов.

¶Показания и ограничения

Основные показания:

• гонартроз (остеоартрит коленного сустава) I–III степени по классификации Келлгрена — Лоуренса;
• посттравматический артроз после повреждений менисков, связок, внутрисуставных переломов;
• состояние после артроскопических операций;
• болевой синдром при сохранённой функции сустава, когда нестероидные противовоспалительные средства недостаточно эффективны или плохо переносятся.

Процедура не является заменой эндопротезирования и малоэффективна при терминальных стадиях, когда суставная щель практически отсутствует.

Противопоказания и ограничения:

• инфекция в суставе или острые инфекционные заболевания;
• воспалительные артропатии в активной фазе (ревматоидный артрит, подагра);
• аллергия на компоненты препарата, в том числе на препараты птичьего происхождения;
• нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов;
• беременность и период лактации;
• повреждения кожи в месте предполагаемой пункции.

¶Техника выполнения

Процедура выполняется врачом-ортопедом или травматологом в условиях процедурного кабинета, обычно без госпитализации. Этапы:

1. Выбор точки доступа — чаще всего верхнелатеральный или верхнемедиальный доступ сбоку от надколенника.
2. Обработка кожи антисептиком, местная анестезия (не всегда).
3. Пункция сустава иглой, эвакуация избытка жидкости при выраженном выпоте.
4. Введение препарата гиалуроновой кислоты.
5. Наложение асептической наклейки, кратковременный покой.

Курс обычно составляет от одной до пяти инъекций с интервалом в одну-две недели — в зависимости от молекулярной массы и концентрации препарата. Эффект при однократном введении высокомолекулярных форм сохраняется от шести месяцев до года.

¶Препараты и классификация

Средства для вискосупплементации различают по нескольким признакам:

Считается, что высокомолекулярные и сшитые формы дольше задерживаются в полости сустава и дают более стойкий результат, тогда как низкомолекулярные препараты дешевле, но выводятся быстрее.

¶Эффективность и доказательная база

Клинические исследования и метаанализы демонстрируют умеренное снижение боли и улучшение функции коленного сустава в течение нескольких месяцев после курса инъекций. Вместе с тем эффект часто сопоставим с эффектом плацебо-инъекций, а результаты отдельных работ расходятся. Международные рекомендации неоднородны: одни профессиональные сообщества относят вискосупплементацию к условно рекомендуемым методам, другие не включают её в базовые протоколы. Расхождения связывают с различиями в препаратах, критериях отбора пациентов и дизайне исследований. Наибольшую пользу, по данным ряда работ, получают пациенты с лёгкой и умеренной степенью артроза и без выраженного воспаления.

¶Возможные осложнения

Процедура считается относительно безопасной, но не лишена рисков:

• реактивный синовит — преходящее усиление боли и отёка в первые 24–48 часов;
• гемартроз — кровоизлияние в полость сустава;
• инфекционный артрит — редкое, но тяжёлое осложнение;
• аллергические реакции — вплоть до анафилактических, чаще при препаратах животного происхождения;
• псевдосептическая реакция — острый воспалительный ответ на введённый гель.

Для снижения рисков рекомендуется исключить физические нагрузки на сустав в первые сутки, не посещать сауну и бассейн, соблюдать назначения врача.

¶Место в лечении остеоартрита

Вискосупплементация рассматривается как один из компонентов комплексной терапии наряду с лечебной физкультурой, снижением массы тела, ортезами, анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами. Она не восстанавливает утраченный хрящ и не устраняет причину заболевания, а служит симптоматическим методом, отсрочивающим более радикальное вмешательство. Решение о её применении принимает врач с учётом стадии процесса, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.