Тромболизм в медицине¶

Тромболизм — метод восстановления кровотока в сосуде, закупоренном тромбом, основанный на введении лекарственных препаратов, растворяющих фибриновый сгусток. Относится к реперфузионной терапии и применяется преимущественно при остром инфаркте миокарда, ишемическом инсульте и тромбоэмболии лёгочной артерии. Действующее начало таких препаратов — фибринолитики (тромболитики), активирующие превращение профибринолизина в фибринолизин, который разрушает фибрин.

¶Механизм действия

В основе тромболизма лежит активация естественной системы фибринолиза. Белок плазмы плазминоген (профибринолизин) синтезируется в печени и циркулирует в крови в неактивной форме. Тромболитические препараты либо непосредственно превращают плазминоген в активный плазмин, либо действуют опосредованно через тканевой активатор плазминогена. Плазмин расщепляет фибриновую сеть тромба на растворимые фрагменты (продукты деградации фибрина), вследствие чего сгусток лизируется и просвет сосуда восстанавливается.

Эффективность процедуры зависит от давности тромбоза: свежий, богатый фибрином тромб растворяется быстрее, чем организованный, содержащий плотные коллагеновые структуры. Поэтому тромболизм относится к ургентным вмешательствам с жёстким терапевтическим окном.

¶Классификация препаратов

Фибринолитики разделяют по поколениям и по селективности действия на фибрин.

Стрептокиназа — первый массово применявшийся препарат; она дешевле, но часто вызывает аллергические реакции и не может вводиться повторно из-за выработки антител. Алтеплаза и её аналоги (в том числе тенектеплаза) обладают большей избирательностью к фибрину и применяются в современной практике, включая терапию ишемического инсульта.

¶Показания и терапевтическое окно

Основные показания к системному тромболизму:

• Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST — при невозможности выполнить первичное чрескожное коронарное вмешательство в течение 120 минут от первого контакта с медицинской службой.
• Ишемический инсульт — в пределах 4,5 часа от начала симптомов; в отдельных случаях при уточнении по визуализации окно расширяют.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии — при нестабильной гемодинамике и высоком риске смерти.
• Острый тромбоз глубоких вен — в отдельных клинических ситуациях, чаще при катетер-ассоциированных тромбозах.

Ключевой принцип — «время равно миокард (мозг)»: каждая минута задержки снижает вероятность благоприятного исхода. Для инсульта отсчёт ведут от момента, когда пациент был в норме («последнее известное благополучие»).

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

• активное внутреннее кровотечение или высокий риск его развития;
• недавнее (в пределах нескольких недель) внутричерепное кровоизлияние, инсульт, нейрохирургическое вмешательство или травма;
• подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
• тяжёлую неконтролируемую артериальную гипертензию;
• геморрагический диатез, выраженную тромбоцитопению;
• недавние операции, биопсии, пункции неподавливаемых сосудов.

Относительные противопоказания: беременность, недавние роды, длительная сердечно-лёгочная реанимация, обострение язвенной болезни, диабетическая ретинопатия с риском кровоизлияния. Решение принимают индивидуально, сопоставляя риск кровотечения с риском необратимого повреждения органа.

¶Осложнения

Главное осложнение — геморрагические, в том числе внутричерепное кровоизлияние (частота при инсульте составляет несколько процентов). Возможны также:

• системные кровотечения из мест пункций, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей;
• реперфузионные аритмии при инфаркте миокарда;
• аллергические и анафилактические реакции (особенно на стрептокиназу);
• геморрагическая трансформация зоны инфаркта мозга.

При появлении признаков внутричерепного кровоизлияния инфузию немедленно прекращают и проводят гемостатическую терапию, при необходимости — введение антифибринолитических средств и заместительных факторов свёртывания.

¶Методика проведения

Системный тромболизм выполняют путём внутривенной инфузии или болюсного введения препарата по утверждённой схеме. Перед началом оценивают жизненные показатели, неврологический статус (шкала NIHSS при инсульте), результаты визуализации и коагулограммы. Во время и после процедуры проводят мониторинг: контроль артериального давления, признаков кровотечения, повторная нейровизуализация при инсульте через 24 часа. Пациенту ограничивают инвазивные манипуляции, устанавливают минимальное число венозных катетеров.

¶Локальный (катетерный) тромболизм

Помимо системного введения, применяют локальный (катетер-направленный) тромболизм: фибринолитик доставляют непосредственно к тромбу через катетер, что снижает общую дозу препарата и системное воздействие. Метод используют при тромбозах периферических артерий, тромбозе венозных доступов, некоторых формах тромбоэмболии лёгочной артерии. Он требует ангиографической службы и сочетается с механической тромбэктомией.

¶Место в современной практике

Тромболизм остаётся одним из двух основных методов реперфузии наряду с механической тромбэктомией и чрескожным коронарным вмешательством. При инфаркте миокарда приоритет отдают первичному коронарному вмешательству, если оно доступно в срок; тромболизм служит альтернативой при невозможности его выполнения. При ишемическом инсульте тромболизм часто дополняют механической тромбэктомией при крупных окклюзиях. Развитие телемедицины и догоспитального тромболизма (в специализированных машинах скорой помощи) сокращает время до начала лечения.