Тромболитические препараты и тромболизис¶

Тромболитические препараты (тромболитики, фибринолитики) — группа лекарственных средств, предназначенных для растворения уже сформировавшихся тромбов путём активации ферментативной системы фибринолиза. В отличие от антикоагулянтов, которые препятствуют росту и образованию сгустков, тромболитики действуют на уже существующий thrombus, превращая нерастворимый фибрин в растворимые фрагменты. Применяются преимущественно при неотложных состояниях: остром инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, тромбоэмболии лёгочной артерии, тромбозе глубоких вен и окклюзии периферических артерий.

¶Механизм действия

Образование тромба происходит при активации свёртывающей системы: белок плазмы плазминоген под действием тканевого активатора плазминогена (t-PA) превращается в плазмин — фермент, расщепляющий фибрин. Тромболитические препараты либо сами являются активаторами плазминогена, либо стимулируют его превращение. В результате фибриновая сетка сгустка распадается на растворимые фрагменты (D-димеры и другие продукты деградации), а кровоток в сосуде восстанавливается.

Ключевое условие эффективности — «терапевтическое окно»: чем раньше введён препарат, тем выше вероятность полного восстановления перфузии и меньше риск необратимого повреждения тканей.

¶Классификация

Тромболитики делят на несколько поколений и групп.

¶Препараты первого поколения

• Стрептокиназа — белок, вырабатываемый β-гемолитическим стрептококком. Образует комплекс с плазминогеном, активируя его. Обладает антигенными свойствами, может вызывать аллергические реакции и не применяется повторно.
• Урокиназа — фермент, выделенный из мочи человека или получаемый из культуры клеток почек. Реже вызывает аллергию, чем стрептокиназа.
• Алтеплаза (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, t-PA) — фибриноселективный препарат, действующий преимущественно на связанный с фибрином плазминоген.

¶Препараты второго и третьего поколений

• Ретеплаза — рекомбинантная модифицированная форма t-PA с удлинённым периодом полувыведения, вводится болюсно.
• Тенектеплаза — фибриноспецифичный препарат с высокой устойчивостью к ингибиторам, применяется однократным болюсом.
• Альтеплаза и её аналоги широко используются при ишемическом инсульте в рамках протокола «тромболизис».

¶Непрямые фибринолитики

К этой группе относят протеолитические ферменты (например, трипсин, химотрипсин) и препараты на основе бромелайна или серратиопептазы, которые иногда позиционируются как средства для «рассасывания тромбов» в форме таблеток. Их клиническая эффективность при системном тромбозе не подтверждена в крупных рандомизированных исследованиях, и в официальной медицине они не относятся к средствам неотложной тромболитической терапии.

¶Применение

Тромболитическая терапия проводится только в условиях стационара под контролем врача.

¶Противопоказания и риски

Главное осложнение тромболизиса — кровотечение, в том числе внутричерепное. Абсолютные противопоказания включают недавние кровоизлияния, геморрагический инсульт в анамнезе, тяжёлую неконтролируемую гипертензию, недавние хирургические вмешательства и травмы, нарушения свёртываемости крови. Относительные противопоказания — беременность, недавние роды, возраст старше 75 лет, приём антикоагулянтов.

Стрептокиназа может вызывать анафилактические реакции и снижение эффективности при повторном введении из-за образования антител. Поэтому предпочтение часто отдают фибриноселективным препаратам.

¶«Таблетки для рассасывания тромбов»

В аптечной сети и в интернете встречаются безрецептурные средства, рекламируемые как «рассасывающие тромбы». К ним относят биологически активные добавки с экстрактами трав (донник, каштан, гинкго), ферментные препараты (серратиопептаза, бромелайн), а также «разжижающие кровь» средства на основе ацетилсалициловой кислоты. Следует различать:

• Ацетилсалициловая кислота — антиагрегант, снижает склеивание тромбоцитов, но не растворяет уже существующий тромб.
• Антикоагулянты (варфарин, гепарины, прямые оральные антикоагулянты) — препятствуют росту сгустка, но не лизируют его.
• Фибринолитики — единственная группа, непосредственно растворяющая тромб, и все они отпускаются по рецепту и вводятся парентерально.

Таким образом, «лекарства для рассасывания тромбов» в форме таблеток для приёма внутрь с доказанной эффективностью в отношении уже сформированных сгустков на сегодняшний день не существует. Препараты, заявляемые как таковые, обычно являются антиагрегантами, антикоагулянтами или БАД и не заменяют тромболитическую терапию.

¶Современные направления

Развиваются катетерные методы локального тромболизиса, позволяющие вводить препарат непосредственно в зону окклюзии и снижать системные дозы. Исследуются новые фибриноселективные агенты с меньшим риском кровотечений, а также комбинированные схемы с механической тромбэктомией при инсульте. Отдельное направление — пероральные ингибиторы факторов свёртывания, но они относятся к антикоагулянтам, а не к тромболитикам.