Стрептококк на коже: инфекции и носительство¶

Стрептококк на коже — присутствие бактерий рода Streptococcus на кожных покровах человека, которое может проявляться как бессимптомное носительство, так и гнойно-воспалительными заболеваниями различной тяжести. Стрептококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки шаровидной формы, располагающиеся в мазках цепочками или попарно. Кожа и её придатки служат одной из основных экологических ниш этих микроорганизмов: здесь встречаются представители групп A, B, C, G и некоторых других, классифицируемых по антигенам клеточной стенки (серологическая классификация Ребекки Лэнсфилд, 1933).

¶Возбудитель и классификация

Род Streptococcus включает десятки видов. Для кожной патологии наибольшее значение имеют:

• Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы A, БГСА) — ведущий возбудитель гнойных поражений кожи;
• Streptococcus agalactiae (группа B) — актуален для новорождённых и пациентов с ослабленным иммунитетом;
• Streptococcus dysgalactiae (группы C и G) — вызывает сходные с БГСА, но более редкие инфекции;
• Зелёные (α-гемолитические) стрептококки, в том числе Streptococcus viridans, чаще выступают как условно-патогенная флора.

По типу гемолиза на кровяном агаре различают β-гемолитические (полный лизис эритроцитов), α-гемолитические (частичный) и γ-гемолитические (отсутствие гемолиза) штаммы. β-гемолитические варианты наиболее вирулентны.

¶Пути попадания и факторы риска

Стрептококки попадают на кожу контактным путём — при прямом соприкосновении с носителем или больным, через загрязнённые предметы, а также из собственного носоглотки при аутоинокуляции. Инвазии способствуют:

• микротравмы, расчёсы, укусы насекомых, ожоги, операционные раны;
• мацерация кожи (повышенная влажность, потёртости, опрелости);
• хронические дерматозы — экзема, атопический дерматит, микозы стоп;
• сахарный диабет, венозная недостаточность, лимфостаз;
• иммунодефициты, приём иммуносупрессоров и глюкокортикоидов;
• детский и пожилой возраст.

¶Заболевания, вызываемые стрептококком

Клинические проявления зависят от глубины поражения и состояния иммунитета.

¶Поверхностные инфекции

• Импетиго — контагиозное гнойное поражение эпидермиса, чаще у детей; проявляется пузырьками и жёлтыми корками, нередко на лице и конечностях.
• Эктима — более глубокая форма с изъязвлением и плотной коркой.
• Стрептококковая опрелость и интертриго — поражение складок кожи.
• Рожа (эризипелас) — острое воспаление дермы и подкожной клетчатки с чётко отграниченной гиперемией, отёком, лихорадкой; типична локализация на голенях и лице.

¶Глубокие инфекции

• Целлюлит (флегмона) — разлитое воспаление подкожной жировой клетчатки без чётких границ.
• Некротизирующий фасциит — тяжёлое поражение фасций с некрозом, часто требует хирургического вмешательства; может развиваться как моноинфекция БГСА либо в сочетании с другими бактериями.
• Стрептококковый синдром токсического шока — редкое, но опасное системное состояние, связанное с действием экзотоксинов.

¶Постстрептококковые осложнения

После кожных и глоточных инфекций, вызванных БГСА, возможны иммуноопосредованные осложнения: острый постстрептококковый гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка (последняя чаще связана со стрептококковым тонзиллитом, чем с кожными формами).

¶Носительство на коже

Бессимптомное присутствие стрептококков на коже и в носоглотке распространено. Частота носительства БГСА у детей школьного возраста оценивается в 5–20 %, у взрослых ниже. Носители могут быть источником заражения для окружающих, особенно в организованных коллективах, больницах и семьях. Колонизация кожи у пациентов с дерматозами повышает риск развития вторичной инфекции.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторного подтверждения:

• бактериологический посев отделяемого, мазка с кожи, содержимого пузырей — «золотой стандарт»;
• микроскопия мазка, окраска по Граму;
• экспресс-тесты на антигены БГСА (иммунохроматография);
• серология: антистрептолизин-О (АСЛ-О), анти-ДНКаза B — важны для ретроспективной оценки и выявления постстрептококковых осложнений;
• ПЦР для идентификации вида и определения генов токсинов.

¶Лечение

Терапию подбирают с учётом тяжести и локализации процесса.

• Антибиотики: препарат выбора — пенициллин (бензилпенициллин, амоксициллин); при аллергии применяют макролиды, линкозамиды, цефалоспорины. При тяжёлых формах — парентеральное введение.
• Местная терапия: антисептические растворы, мази с мупироцином или ретапамулином при импетиго.
• Хирургическое вмешательство: вскрытие и дренирование абсцессов, некрэктомия при некротизирующем фасциите.
• Симптоматическое лечение: жаропонижающие, обезболивающие, иммобилизация поражённой конечности при роже.

Курс антибиотиков необходимо завершать полностью — это снижает риск рецидивов и постстрептококковых осложнений. При рецидивирующей роже иногда применяют длительную профилактику.

¶Профилактика

Меры профилактики включают:

• своевременную обработку ран и микротравм антисептиками;
• гигиену рук и кожи, уход за сухостью кожных складок;
• лечение фоновых дерматозов и сахарного диабета;
• изоляцию больных с контагиозными формами (импетиго) в детских коллективах;
• соблюдение санитарных норм в медицинских учреждениях для предотвращения госпитальных вспышек.

¶Устойчивость к антибиотикам

Стрептококки группы A сохраняют высокую чувствительность к пенициллинам — случаев устойчивости к β-лактамам не описано. Однако растёт резистентность к макролидам и тетрациклинам в отдельных регионах, что учитывают при выборе эмпирической терапии. Это делает лабораторное определение чувствительности важным элементом лечения.

¶Эпидемиология и значение

Стрептококковые кожные инфекции распространены повсеместно, чаще регистрируются в странах с жарким и влажным климатом, в условиях скученности и низкого уровня гигиены. Импетиго — одна из самых частых бактериальных кожных инфекций у детей. Рожа и целлюлит нередко требуют госпитализации, особенно у пожилых и пациентов с сопутствующими заболеваниями. Постстрептококковый гломерулонефрит остаётся значимой причиной поражения почек в ряде регионов. Своевременная диагностика и адекватная антибактериальная терапия позволяют предупредить тяжёлые осложнения и снизить распространение возбудителя.