Атопический дерматит: патогенез и терапия¶

Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи, относящееся к группе атопических (аллергических) состояний и характеризующееся зудом, рецидивирующим течением и возрастной эволюцией клинических проявлений. В основе лежит генетически обусловленная дисфункция кожного барьера в сочетании с иммунологической дисрегуляцией и повышенной реактивностью к внешним и внутренним триггерам. Заболевание нередко сочетается с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, образуя так называемый атопический марш.

¶Эпидемиология

Атопический дерматит — одно из наиболее распространённых дерматологических заболеваний. По данным разных исследований, им страдают от 10 до 20 % детей и 1–3 % взрослых в развитых странах. Дебют в большинстве случаев приходится на первый год жизни; у значительной части пациентов к подростковому возрасту наступает ремиссия, однако у части сохраняется хроническое течение.

¶Патогенез

Патогенез многофакторный и включает три ключевых компонента.

¶Нарушение кожного барьера

Ведущую роль играют мутации гена FLG, кодирующего белок филаггрин. Филаггрин обеспечивает агрегацию кератиновых филаментов и формирование натурального увлажняющего фактора. Его дефицит ведёт к нарушению целостности рогового слоя, повышению трансэпидермальной потери воды и проникновению аллергенов и микроорганизмов в дерму.

¶Иммунологическая дисрегуляция

Для острой фазы характерен Th2-поляризованный иммунный ответ с гиперпродукцией интерлейкинов IL-4, IL-5 и IL-13, что стимулирует синтез IgE и подавляет антимикробные пептиды. При хронизации процесса происходит переключение на Th1- и Th22-профиль. Ключевую роль в зуде играет IL-31.

¶Микробный фактор

На коже пациентов преобладает Staphylococcus aureus, колонизация которым усиливает воспаление и способствует обострениям. Снижение разнообразия микробиома кожи коррелирует с тяжестью заболевания.

Дополнительное значение имеют дисфункция вегетативной нервной системы, нарушения нейропептидной регуляции и психоэмоциональные факторы.

¶Клиническая картина

Выделяют возрастные фазы:

• Младенческая (до 2 лет) — экссудативные высыпания на лице, щеках, волосистой части головы.
• Детская (2–12 лет) — лихенификация в складках, локтевых и подколенных сгибах.
• Взрослая — сухость, лихенификация, эритема, преимущественно на шее, кистях, в области сгибов.

Обязательный признак — интенсивный зуд, усиливающийся в ночное время.

¶Диагностика

Диагноз клинический и устанавливается по критериям (например, критериям Hanifin и Rajka). Используются:

• сбор анамнеза (атопия у пациента и родственников);
• оценка морфологии и локализации высыпаний;
• определение уровня общего и специфических IgE;
• кожное тестирование и prick-тесты;
• индекс SCORAD для оценки тяжести.

¶Терапия

Лечение ступенчатое и комплексное.

¶Базовый уход

Эмоленты (увлажняющие средства) применяются постоянно, независимо от фазы, и восстанавливают барьер кожи. Это основа профилактики обострений.

¶Наружная терапия

• Топические глюкокортикостероиды — препараты первой линии при обострениях; подбираются по степени активности.
• Ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) — применяются на чувствительных участках (лицо, шея), не вызывают атрофии кожи.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (кризаборол) — новый класс нестероидных средств.

¶Системная терапия

При среднетяжёлом и тяжёлом течении используются:

• антигистаминные препараты для контроля зуда;
• системные глюкокортикостероиды (кратковременно);
• циклоспорин, метотрексат, азатиоприн;
• дупилумаб — моноклональное антитело, блокирующее рецептор IL-4/IL-13, показавшее высокую эффективность;
• тралокинумаб — антитело к IL-13.

¶Дополнительные меры

Фототерапия (узкополосное УФ-В), элиминация триггеров, коррекция микробиома, психологическая поддержка.

¶Прогноз

Прогноз в целом благоприятный: у большинства детей заболевание смягчается с возрастом. Тяжёлые формы требуют длительного наблюдения и могут сопровождаться присоединением астмы и аллергического ринита.