Римантадин при ОРВИ: применение и эффективность¶

Римантадин — противовирусный препарат, производное адамантана, применяемый для профилактики и лечения гриппа типа A и некоторых других респираторных вирусных инфекций. В клинической практике он известен с 1960-х годов как один из первых этиотропных средств против вирусов гриппа. Относительно его применения при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) накоплены противоречивые данные: препарат эффективен против вирусов гриппа A, но не действует на большинство возбудителей других ОРВИ, а современные штаммы гриппа всё чаще проявляют к нему устойчивость.

¶Химическая природа и механизм действия

Римантадин (международное непатентованное наименование; также известен как ремантадин) — синтетическое соединение класса адамантанов, близкое по структуре к амантадину. Молекулярная формула — C₁₂H₂₁N, молекулярная масса — около 179,3 г/моль.

Механизм действия связан с блокировкой ионного канала M2 вируса гриппа A. Этот белок участвует в процессе «раздевания» вириона и высвобождении рибонуклеопротеида внутрь клетки. Нарушение работы канала препятствует репликации вируса на ранней стадии. Поскольку белок M2 присутствует только у вирусов гриппа A, препарат не оказывает значимого влияния на вирусы гриппа B, парагриппа, аденовирусы, риновирусы и другие возбудители ОРВИ.

¶История и регуляторный статус

Римантадин был разработан в США в 1963 году и запатентован компанией Du Pont. В СССР с 1969 года выпускался дженерик под названием «ремантадин». Долгое время препарат входил в перечни жизненно необходимых лекарственных средств и активно применялся в сезон гриппа.

Ситуация изменилась по мере накопления данных о резистентности. С середины 2000-х годов циркулирующие штаммы гриппа A(H3N2) и A(H1N1)pdm09 в большинстве случаев несут мутацию S31N в гене M2, обеспечивающую устойчивость к адамантанам. По этой причине Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) с 2006 года не рекомендуют применять римантадин и амантадин для лечения гриппа. Всемирная организация здравоохранения также относит адамантаны к устаревшим противогриппозным средствам, уступающим ингибиторам нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) и ингибиторам эндонуклеазы (балоксавир).

В России римантадин остаётся зарегистрированным лекарственным средством и по-прежнему назначается при ОРВИ, в том числе в составе комбинированных препаратов. Это расхождение между российской практикой и международными рекомендациями неоднократно становилось предметом дискуссий в медицинском сообществе.

¶Показания и схема применения

Согласно инструкциям российских производителей, римантадин показан:

• для профилактики и раннего лечения гриппа A у взрослых и детей старше 7 лет;
• для лечения герпеса I и II типа (по некоторым данным, эффективность ограничена);
• для профилактики клещевого энцефалита вирусной этиологии.

Ключевое условие эффективности — начало приёма в первые 24–48 часов от появления симптомов. При более позднем начале действие препарата существенно снижается.

Типовые схемы (взрослые):

Детям дозы рассчитываются по возрасту; при массе тела до 20 кг суточная доза составляет 50 мг.

¶Эффективность при ОРВИ

Термин «ОРВИ» объединяет более 200 возбудителей: риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, метапневмовирус, сезонные коронавирусы и другие. Римантадин не обладает активностью против большинства из них. Его применение при «простуде» без подтверждённого гриппа A не имеет доказанной этиотропной основы.

Даже в отношении гриппа A клиническая эффективность ограничена из-за распространённости резистентных штаммов. Систематические обзоры (в частности, Кокрейновского сотрудничества) показали, что адамантаны сокращают длительность лихорадки примерно на сутки при лечении гриппа A, но эти данные получены преимущественно до эпохи массовой резистентности и не переносятся напрямую на современную ситуацию.

Отдельного внимания заслуживает вопрос о назначении римантадина при новой коронавирусной инфекции. Исследования in vitro демонстрировали некоторую активность препарата против SARS-CoV-2, однако клинические испытания не подтвердили значимого терапевтического эффекта, и препарат не вошёл в рекомендации по лечению COVID-19.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Препарат обычно переносится удовлетворительно, но возможны:

• со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, бессонница, нарушение концентрации, у детей — повышенная возбудимость;
• со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, снижение аппетита, боль в эпигастрии;
• аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам, острые заболевания печени и почек, тиреотоксикоз, беременность и период лактации, детский возраст до 7 лет (для некоторых форм). С осторожностью назначают при эпилепсии и аритмиях.

При передозировке описаны галлюцинации, аритмии, спутанность сознания; специфического антидота нет, проводится симптоматическая терапия.

¶Место в современной терапии

В международных руководствах римантадин не фигурирует как средство выбора при ОРВИ и гриппе. Для лечения гриппа рекомендуются ингибиторы нейраминидазы и балоксавир, назначаемые по эпидемиологическим и клиническим показаниям. При ОРВИ неуточнённой этиологии основной остаётся симптоматическая терапия: жаропонижающие, обильное питьё, отдых; антибиотики при неосложнённых вирусных инфекциях не показаны.

В российской клинической практике римантадин сохраняется в некоторых схемах, однако его назначение должно основываться на подтверждённом диагнозе гриппа A и учёте локальных данных о резистентности. Самостоятельный приём препарата при любых симптомах ОРВИ не является обоснованным с позиций доказательной медицины.