Ревматоидный артрит: лечение и инъекционные препараты¶

Ревматоидный артрит — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, при котором хроническое воспаление преимущественно поражает синовиальную оболочку суставов, приводя к эрозивному артриту, деформациям и стойкой потере функции. Заболевание относится к группе воспалительных ревматических болезней и встречается у 0,5–1 % населения; женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин, пик заболеваемости приходится на возраст 40–55 лет.

¶Общие принципы лечения

Терапия ревматоидного артрита строится на нескольких принципах:

• раннее начало — лечение следует начинать в первые месяцы после установления диагноза;
• достижение ремиссии или низкой активности («лечить до цели»);
• базисная терапия как основа, а не симптоматическое обезболивание;
• регулярный контроль активности (индексы DAS28, CDAI, лабораторные маркёры — СОЭ, С-реактивный белок);
• мультидисциплинарный подход с участием ревматолога, физиотерапевта, ортопеда.

Лечение подбирает врач-ревматолог; самостоятельное применение препаратов недопустимо из-за риска тяжёлых осложнений.

¶Базисные противовоспалительные препараты

Основу терапии составляют базисные противовоспалительные препараты (БПВП), которые подавляют аутоиммунное воспаление и замедляют разрушение суставов.

Метотрексат в инъекционной форме вводится подкожно или внутримышечно, что повышает биодоступность и уменьшает желудочно-кишечные побочные эффекты. Дозу подбирают индивидуально, обычно 10–25 мг в неделю, с обязательным контролем печёночных ферментов и общего анализа крови.

¶Генно-инженерные биологические препараты и ингибиторы JAK

При недостаточной эффективности БПВП назначают биологические препараты — моноклональные антитела и рекомбинантные белки, блокирующие ключевые звенья воспаления (фактор некроза опухоли α, интерлейкин-6, активацию Т-лимфоцитов). К ним относятся адалимумаб, этанерцепт, тоцилизумаб, абатацепт, ритуксимаб. Существуют также таргетные синтетические препараты — ингибиторы JAK (тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб).

Большинство биопрепаратов вводится подкожно или внутривенно; часть из них выпускается в форме предварительно заполненных шприцев и автоинжекторов для самостоятельного применения пациентом после обучения.

¶Инъекционные формы: внутримышечное введение

Внутримышечные уколы при ревматоидном артрите применяются в нескольких ситуациях:

• глюкокортикостероиды — дипроспан (бетаметазон), дексаметазон, метилпреднизолон. Внутримышечное введение даёт быстрый противовоспалительный эффект, используется при высокой активности, обострениях, как «мостовая» терапия до начала действия базисных препаратов. Длительное системное применение ограничено из-за побочных эффектов: остеопороз, гипергликемия, артериальная гипертензия, подавление надпочечников.
• метотрексат — внутримышечные инъекции применяются при плохой переносимости таблетированной формы или недостаточном всасывании.
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — диклофенак, кеторолак, мелоксикам. Внутримышечное введение обеспечивает быстрое обезболивание и уменьшение воспаления, но не влияет на прогрессирование болезни и не заменяет базисную терапию. Применяются короткими курсами из-за риска гастропатии, поражения почек и сердечно-сосудистых осложнений.
• витамины группы B (B1, B6, B12) — используются как вспомогательное средство при неврологических проявлениях и сопутствующей терапии, самостоятельного противоревматического действия не имеют.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (в полость сустава) — отдельный метод локальной терапии, применяемый при моноартрите или выраженном синовите ограниченного числа суставов.

¶Симптоматическая и вспомогательная терапия

Помимо базисной и инъекционной терапии применяются:

• НПВС в таблетках и местных формах для контроля боли;
• физиотерапия (лечебная физкультура, ортезы, кинезиотерапия);
• ортопедическое лечение и хирургия (синовэктомия, эндопротезирование) при тяжёлых деформациях;
• вакцинация и профилактика инфекций на фоне иммуносупрессии.

¶Контроль и безопасность

Инъекционные препараты требуют лабораторного мониторинга: общий и биохимический анализ крови, печёночные пробы, оценка функции почек. Глюкокортикостероиды и НПВС не назначают длительно без пересмотра схемы. При беременности, инфекциях, туберкулёзе, гепатитах B и C выбор препаратов и пути введения существенно меняется, что определяет только врач.

Современная стратегия лечения ревматоидного артрита предполагает комбинацию базисных препаратов с инъекционными средствами быстрого действия на этапе обострения и переход на поддерживающую терапию при достижении ремиссии.