Противовирусные препараты при генитальном герпесе¶

Противовирусные препараты при генитальном герпесе — группа лекарственных средств, применяемых для подавления репликации вируса простого герпеса (ВПГ) и лечения вызванных им поражений кожи и слизистых оболочек половых органов. Ведущее место среди них занимают аналоги нуклеозидов — ацикловир, валацикловир и фамцикловир, которые относятся к препаратам первой линии согласно клиническим рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и национальных медицинских руководств.

¶Возбудитель и клиническая картина

Генитальный герпес вызывается преимущественно вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2); на долю ВПГ-1-го типа приходится значительная часть первичных случаев, что связывают с распространением орально-генитальных контактов. Вирус проникает через микротравмы слизистой, внедряется в эпителиальные клетки и далее по нервным окончаниям мигрирует в чувствительные ганглии (при генитальной локализации — преимущественно в крестцовые), где переходит в латентное состояние.

Поражение полового члена проявляется характерной сыпью: группа мелких пузырьков (везикул) на головке, крайней плоти, венечной борозде или теле члена, сопровождающаяся зудом, жжением, болезненностью. Везикулы вскрываются с образованием эрозий и язвочек, которые эпителизируются в течение одной–трёх недель. Первичный эпизод нередко протекает тяжелее: с лихорадкой, увеличением паховых лимфоузлов, общим недомоганием. Рецидивы обычно легче и короче.

¶Действующие вещества

¶Ацикловир

Исторически первый противогерпетический нуклеозидный препарат (синтезирован в 1970-х годах, внедрён в практику в 1980-е). Внутри клетки фосфорилируется вирусной тимидинкиназой и превращается в активный трифосфат, который конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и встраивается в синтезируемую ДНК, блокируя её удлинение. Выпускается в формах для приёма внутрь (таблетки), внутривенного введения и местного применения (крем, мазь).

¶Валацикловир

L-валиновый эфир ацикловира, представляет собой пролекарство. После приёма внутрь быстро и почти полностью превращается в ацикловир, обеспечивая значительно более высокую биодоступность (около 55 % против 15–20 % у ацикловира). Это позволяет принимать препарат реже — обычно дважды или трижды в сутки.

¶Фамцикловир

Пролекарство пенцикловира, также обладающее высокой биодоступностью. Пенцикловир имеет более длительный внутриклеточный период полувыведения, что даёт возможность назначать препарат дважды или трижды в день.

¶Режимы терапии

Различают три подхода к системному лечению.

Эпизодическое лечение наиболее эффективно при начале в первые 24–72 часа после появления симптомов (в идеале — в продромальный период, при появлении зуда или жжения). Супрессивная терапия показана при шести и более рецидивах в год; она снижает частоту обострений, уменьшает бессимптомное выделение вируса и, соответственно, риск передачи партнёру.

Дозировки подбирает врач с учётом состояния почек, поскольку все три препарата выводятся преимущественно почками и требуют коррекции дозы при почечной недостаточности. При тяжёлом течении, поражении центральной нервной системы или у пациентов с иммунодефицитом применяют внутривенное введение ацикловира в условиях стационара.

¶Местные средства

Крем с ацикловиром применяется при ограниченных поражениях и в составе комплексной терапии. Его эффективность ниже, чем у системных препаратов, поскольку действующее вещество хуже проникает в глубокие слои кожи. Местные формы не заменяют таблетированные препараты при выраженном или рецидивирующем процессе.

¶Вспомогательное лечение

Симптоматическая помощь включает обезболивающие (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства), тёплые сидячие ванны, поддержание сухости поражённой области, ношение свободного белья. При выраженном болевом синдроме иногда применяют местные анестетики. Антисептическая обработка эрозий предупреждает вторичную бактериальную инфекцию, но не влияет на сам вирус.

¶Устойчивость к препаратам

Резистентность к ацикловиру встречается редко у иммунокомпетентных пациентов, но чаще наблюдается при иммунодефицитах, в том числе у людей, живущих с ВИЧ. Она связана с мутациями в гене вирусной тимидинкиназы или ДНК-полимеразы. В таких случаях применяют препараты второй линии — фоскарнет или цидофовир, которые вводятся внутривенно и обладают более серьёзными побочными эффектами (нефротоксичность).

¶Безрецептурность и самолечение

В ряде стран некоторые противовирусные кремы отпускаются без рецепта, тогда как таблетированные формы требуют назначения врача. Самодиагностика по интернет-описаниям ненадёжна: схожие симптомы дают сифилис, шанкроид, кандидоз, контактный дерматит, травматические эрозии. Лабораторное подтверждение (ПЦР-исследование содержимого везикул, серология) позволяет установить точный диагноз и исключить другие инфекции, передаваемые половым путём, которые требуют иного лечения.

¶Профилактика передачи

Противовирусная супрессивная терапия снижает, но не устраняет риск передачи вируса. Дополнительные меры — использование презервативов, отказ от половых контактов во время обострения, информирование партнёра. Полностью излечить латентную инфекцию современные препараты не способны: они подавляют размножение вируса, но не удаляют его из нервных ганглиев. Разработка терапевтических и профилактических вакцин против ВПГ остаётся предметом клинических исследований.

¶Беременность и особые группы

У беременных с обострением генитального герпеса применяют ацикловир или валацикловир по назначению врача; супрессивная терапия на поздних сроках снижает риск обострения к моменту родов. При наличии активных высыпаний в родах рассматривается кесарево сечение для предотвращения неонатального герпеса — тяжёлого состояния с высоким риском осложнений. У новорождённых, пациентов после трансплантации органов и при иммуносупрессии лечение проводится под строгим контролем специалистов.