Противорвотные препараты при токсикозе беременности¶

Противорвотные препараты при рвоте беременных — группа лекарственных средств, применяемых для купирования тошноты и рвоты, возникающих в период гестации, прежде всего при раннем токсикозе (рвоте беременных) и при чрезмерной рвоте беременных (hyperemesis gravidarum). Тошнота и рвота отмечаются у 50–80 % беременных, обычно в первом триместре, и в большинстве случаев не требуют медикаментозного вмешательства. Лекарственная терапия показана при умеренной и тяжёлой степени тяжести, когда рвота нарушает питание, водно-электролитный баланс и качество жизни.

¶Классификация и механизм действия

Противорвотные средства различаются по точке приложения. В акушерской практике выбор ограничен препаратами с доказанной безопасностью для плода.

¶Препараты первой линии

Наиболее изученным и рекомендованным средством считается комбинация доксиламина и пиридоксина (витамина B6). Она одобрена для применения при тошноте и рвоте беременных в ряде стран и входит в клинические рекомендации как терапия первой линии. Пиридоксин в монотерапии применяется при лёгкой тошноте.

К препаратам первой линии относят также метоклопрамид — прокинетик и противорвотное средство, эффективный при умеренной рвоте. Его назначают короткими курсами из-за риска экстрапирамидных реакций.

¶Препараты второй линии

При неэффективности средств первой линии применяют:

• Ондансетрон — антагонист 5-HT3-рецепторов; в акушерстве используется при тяжёлой рвоте, в том числе при hyperemesis gravidarum. Данные о безопасности в первом триместре остаются предметом дискуссий, поэтому назначение ограничивают.
• Прометазин — антигистаминное средство с выраженным седативным эффектом.
• Прохлорперазин — производное фенотиазина, применяется при упорной рвоте.
• Метопим (в отдельных странах) — антидофаминовое средство.
• Кортикостероиды — только при чрезмерной рвоте беременных, резистентной к иной терапии, и обычно во втором-третьем триместре.

¶Немедикаментозные и вспомогательные меры

Медикаментозное лечение сочетают с коррекцией образа жизни и питания: дробное питание малыми порциями, исключение провоцирующих запахов и продуктов, приём жидкости между приёмами пищи. При обезвоживании и электролитных нарушениях показана инфузионная терапия (растворы глюкозы, натрия хлорида, калия), при необходимости — парентеральное питание. Дополнительно применяют пиридоксин, имбирь (в ряде руководств как вспомогательное средство с ограниченной доказательной базой) и акупунктурные методики.

¶Показания и принципы назначения

Лекарственная терапия обоснована, когда:

• рвота повторяется более 3–4 раз в сутки и сопровождается потерей массы тела;
• развиваются признаки дегидратации (сухость кожи, снижение диуреза, тахикардия);
• появляются кетонурия и электролитные сдвиги;
• нарушается питание и общее состояние беременной.

Назначение препаратов проводит врач с учётом срока беременности, тяжести состояния, сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости. Самолечение недопустимо: часть противорвотных средств противопоказана при беременности или требует строгого контроля.

¶Безопасность и ограничения

Безопасность препаратов для плода — ключевой критерий выбора. Доксиламин в комбинации с пиридоксином имеет наиболее благоприятный профиль по данным наблюдательных исследований. Метоклопрамид применяется ограниченно и короткими курсами. Ондансетрон назначают при недостаточном эффекте других средств, взвешивая потенциальные риски. Ряд препаратов (например, некоторые фенотиазины) применяют с осторожностью из-за седативного и гипотензивного действия.

Побочные эффекты включают сонливость, сухость во рту, запор, головокружение, при использовании метоклопрамида — экстрапирамидные нарушения, при ондансетроне — головную боль и запоры.

¶Прогноз

В большинстве случаев рвота беременных разрешается самостоятельно к концу первого триместра. При адекватной терапии и коррекции водно-электролитных нарушений прогноз благоприятный. Тяжёлые формы (hyperemesis gravidarum) требуют стационарного лечения и наблюдения, поскольку могут приводить к выраженному обезвоживанию, дефициту массы тела и нарушениям обмена веществ.