Противорвотные препараты при химиотерапии у взрослых¶

Противорвотные лекарства — группа лекарственных средств, применяемых для профилактики и купирования тошноты и рвоты, в том числе вызванных цитостатической химиотерапией у взрослых пациентов. Тошнота и рвота относятся к наиболее частым и субъективно тяжёлым побочным эффектам противоопухолевого лечения; их появление может приводить к отказу от терапии, обезвоживанию, электролитным нарушениям и снижению качества жизни. Современная противорвотная терапия строится на комбинации препаратов разных классов, подобранной под степень эметогенности (способности вызывать рвоту) конкретного режима химиотерапии.

¶Механизм возникновения рвоты

Цитостатические препараты и продукты их метаболизма стимулируют выброс серотонина из энтерохромаффинных клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Серотонин связывается с 5-HT₃-рецепторами на окончаниях блуждающего нерва и запускает сигнал в рвотный центр продолговатого мозга. Второй механизм связан с воздействием на хеморецепторную триггерную зону, где задействованы дофаминовые D₂-, серотониновые 5-HT₃- и нейрокининовые NK₁-рецепторы. Отсюда — три основных фармакологических мишени противорвотных средств.

Различают острую рвоту (в первые 24 часа после введения цитостатика), отсроченную (со 2-го по 5-й день) и «предупредительную» (рефлекторную, возникающую до введения препарата у пациентов с предшествующим негативным опытом).

¶Классификация препаратов

¶Степени эметогенности режимов

Международные руководства (ASCO, ESMO, MASCC) делят противоопухолевые режимы на четыре группы:

• высокая — риск рвоты выше 90 % (например, цисплатин);
• средняя — 30–90 % (доксорубицин, циклофосфамид в высоких дозах);
• низкая — 10–30 % (фторурацил, доцетаксел);
• минимальная — менее 10 %.

Отнесение режима к группе определяет набор и число противорвотных средств.

¶Стандартные схемы профилактики

При высокой эметогенности рекомендуется тройная комбинация: антагонист NK₁ (апрепитант) + антагонист 5-HT₃ (палоносетрон или ондансетрон) + дексаметазон. Дополнительно может назначаться оланзапин. Профилактика начинается до введения цитостатика и продолжается в отсроченном периоде — как правило, 3 дня.

При средней эметогенности используют двойную схему: антагонист 5-HT₃ + дексаметазон; при наличии дополнительных факторов риска добавляют апрепитант.

При низкой эметогенности достаточно одного препарата — антагониста 5-HT₃ или дексаметазона в монотерапии.

Ключевой принцип — профилактика, а не лечение уже возникшей рвоты: назначение противорвотных средств за 30–60 минут до инфузии значительно эффективнее, чем попытка купировать симптом постфактум.

¶Прорывная и рефрактерная рвота

Если рвота возникает несмотря на профилактику, говорят о прорывной рвоте. В этом случае добавляют препарат другого класса — например, оланзапин, метоклопрамид или бензодиазепин, не отменяя базовой схемы. При неэффективности повторных попыток в следующих циклах состояние расценивают как рефрактерное; тогда пересматривают комбинацию, меняют антагонист 5-HT₃ на палоносетрон, увеличивают дозу дексаметазона.

¶Особенности у взрослых пациентов

Взрослые пациенты нередко получают химиотерапию амбулаторно, поэтому предпочтение отдают препаратам пролонгированного действия и пероральным формам. Палоносетрон и гранисетрон имеют более длительный период полувыведения, чем ондансетрон, что упрощает отсроченную профилактику. У пожилых пациентов учитывают сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: антагонисты 5-HT₃ способны удлинять интервал QT, поэтому требуется контроль электрокардиограммы и электролитов.

При сопутствующей терапии учитывают лекарственные взаимодействия: апрепитант является ингибитором изофермента CYP3A4 и может повышать концентрацию одновременно принимаемых препаратов, включая некоторые цитостатики и глюкокортикоиды.

¶Нежелательные эффекты

Наиболее частые побочные действия противорвотных средств — запор, головная боль, утомляемость, сухость во рту. Антагонисты 5-HT₃ в высоких дозах могут вызывать удлинение интервала QT. Метоклопрамид при длительном приёме способен приводить к экстрапирамидным нарушениям. Дексаметазон при многодневном применении вызывает гипергликемию, бессонницу, повышение артериального давления.

¶Немедикаментозные меры

Дополнительно применяют дробное питание малыми порциями, исключение резких запахов и жирной пищи, а также методы релаксации. При «предупредительной» рвоте эффективна поведенческая терапия и короткий курс бензодиазепинов. Эти меры не заменяют фармакологическую профилактику, но снижают выраженность симптомов.

¶Значение

Внедрение антагонистов NK₁ и современных схем профилактики позволило существенно уменьшить частоту острой и отсроченной рвоты при высокоэметогенных режимах и повысить приверженность пациентов лечению. Подбор противорвотной схемы проводится врачом-онкологом или клиническим фармакологом индивидуально, с учётом эметогенности режима, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.