Противомалярийные препараты и лечение малярии¶

Противомалярийные препараты — группа лекарственных средств, применяемых для профилактики и лечения малярии, а также для воздействия на возбудителей — простейших рода Plasmodium. Классифицируются по химическому строению и по точке приложения в жизненном цикле паразита: одни действуют на стадии в печени (тканевые шизонтоциды), другие — на эритроцитарные формы (гематошизонтоциды), третьи блокируют передачу инфекции, уничтожая половые клетки — гаметоциты. Выбор препарата определяется видом плазмодия, клинической формой болезни, наличием устойчивости и индивидуальными противопоказаниями.

¶Возбудители и мишени действия

Малярию у человека вызывают пять основных видов плазмодиев: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi. Наиболее опасна тропическая малярия (P. falciparum), дающая тяжёлые и летальные исходы. Жизненный цикл паразита включает печёночную (экзоэритроцитарную) и эритроцитарную фазы, а также половую стадию в организме комара рода Anopheles.

По механизму действия противомалярийные средства делят на:

• гематошизонтоциды — подавляют бесполые формы в эритроцитах, купируют приступ (хинин, хлорохин, артемизинины, мефлохин);
• тканевые шизонтоциды — действуют на печёночные формы, обеспечивают радикальное излечение и профилактику (примахин, тафенохин);
• гаметоцитоциды — уничтожают половые клетки, прерывая передачу (примахин, артемизинины);
• гипнозоитоциды — уничтожают «спящие» печёночные формы P. vivax и P. ovale, предотвращая рецидивы (примахин, тафенохин).

¶Основные группы препаратов

¶Хинолины

Хинин — алкалоид коры хинного дерева, исторически первый эффективный препарат (XVII век). Применяется при тяжёлой малярии в виде внутривенных инфузий, поскольку у P. falciparum к нему сохраняется чувствительность в ряде регионов.

Хлорохин долгое время был препаратом выбора, но массовая устойчивость плазмодиев сделала его непригодным для лечения тропической малярии. Сохраняет эффективность против P. vivax, P. ovale, P. malariae в большинстве регионов.

Мефлохин применяется для профилактики и лечения, особенно в зонах хлорохинорезистентности. Ограничения связаны с нейропсихическими побочными эффектами.

Примахин — тканевый шизонтоцид и гаметоцитоцид, обязательный компонент радикального лечения P. vivax и P. ovale. Требует контроля активности фермента G6PD из-за риска гемолиза.

¶Артемизинины

Артемизинин и его производные (артесунат, артеметер, артеэтер, дигидроартемизинин) выделены из растения Artemisia annua. Это наиболее быстродействующие гематошизонтоциды. Из-за риска формирования устойчивости при монотерапии ВОЗ рекомендует применять их только в составе комбинированной терапии на основе артемизинина (АКТ) — например, артеметер-люмефантрин, артесунат-амодиахин, артесунат-мефлохин, дигидроартемизинин-пиперахин.

¶Антифолаты и антибиотики

Сульфадоксин-пириметамин — комбинация, блокирующая синтез фолатов у паразита; используется при нетяжёлой малярии и в профилактике у беременных в отдельных регионах.

Доксициклин, клиндамицин применяются в комбинации с хинином или хинидином при тяжёлой малярии, а доксициклин — также для краткосрочной профилактики.

Атоваквон-прогуанил действует на митохондриальную электрон-транспортную цепь паразита, применяется для профилактики и лечения.

¶Новые средства

В связи с распространением устойчивости к артемизининам в Юго-Восточной Азии разрабатываются новые соединения: спироиндолоны (например, KAE609), имидазолпиперазины (KAF156), ингибиторы PfATP4 и другие. Часть из них проходит клинические испытания.

¶Принципы лечения

Тактика зависит от вида возбудителя и тяжести:

При тяжёлой малярии лечение начинают немедленно, до лабораторного подтверждения, если есть клинические основания. Взрослым и детям дозы рассчитывают по массе тела. После стабилизации парентеральную терапию заменяют пероральной полной схемой АКТ.

¶Профилактика

Химиопрофилактика показана путешественникам в эндемичные регионы и группам риска. Используются:

• мефлохин — еженедельно;
• доксициклин — ежедневно;
• атоваквон-прогуанил — ежедневно;
• тафенохин — для радикальной профилактики рецидивов P. vivax.

Профилактика дополняется защитой от укусов комаров (репелленты, сетки, инсектициды) и, в ряде стран, вакцинацией (RTS,S/AS01, R21/Matrix-M).

¶Устойчивость и контроль

Устойчивость плазмодиев к противомалярийным препаратам — ключевая проблема. Хлорохинорезистентность распространилась с 1950-х годов из Юго-Восточной Азии и Южной Америки. С 2008 года фиксируется частичная устойчивость P. falciparum к артемизининам в районе Большого Меконга, а с 2020-х — в Восточной Африке. Это требует мониторинга эффективности, смены схем и разработки новых препаратов.

¶Безопасность и побочные эффекты

Противомалярийные средства могут вызывать:

• хлорохин — зуд, нарушения зрения при длительном приёме, кардиотоксичность в высоких дозах;
• мефлохин — бессонница, тревожность, депрессия, редко психозы;
• примахин — гемолиз при дефиците G6PD;
• артемизинины — обычно хорошо переносятся, редко — нейротоксичность и удлинение интервала QT;
• хинин — гипогликемия, нарушения ритма, «цинхонизм».

Перед назначением примахина и тафенохина обязателен скрининг на дефицит G6PD. При беременности выбор ограничен: предпочтительны АКТ во II–III триместрах, при тяжёлой форме — артесунат.