Противомалярийные препараты и лечение малярии¶

Противомалярийные препараты — группа лекарственных средств, применяемых для профилактики и лечения малярии, а также некоторых других протозойных инфекций. Малярия вызывается паразитами рода Plasmodium, которые передаются человеку через укусы комаров рода Anopheles. Возбудители проходят сложный жизненный цикл с чередованием стадий в организме человека и переносчика, поэтому разные препараты действуют на разные стадии паразита. Выбор лекарства зависит от вида плазмодия, тяжести заболевания, региона заражения и устойчивости возбудителя к химиотерапии.

¶Возбудитель и мишени действия

Основные виды плазмодиев, опасных для человека: Plasmodium falciparum (самый тяжёлый, тропическая малярия), P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi. В организме человека паразит последовательно проходит стадии:

• печёночная (тканевая) фаза — спорозоиты внедряются в клетки печени и размножаются там;
• эритроцитарная фаза — паразиты поражают эритроциты, вызывая лихорадку, анемию и осложнения;
• гаметоциты — половые формы, которые попадают в комара и обеспечивают дальнейшую передачу.

Противомалярийные средства классифицируют по точке приложения: одни действуют на тканевые формы (для профилактики рецидивов), другие — на эритроцитарные (для купирования приступа), третьи уничтожают гаметоциты (для прерывания передачи).

¶История

До XVII века лечение малярии основывалось на народных средствах, эффективность которых была сомнительной. Перелом произошёл после открытия коры хинного дерева (Cinchona), произрастающего в Южной Америке. Содержащийся в ней хинин с XVII века применялся как жаропонижающее и противомалярийное средство. В 1820 году французские химики Пьер Жозеф Пеллетье и Жозеф Бьенэме Каванту выделили хинин в чистом виде.

В XX веке хинин постепенно вытеснили синтетические препараты. В 1930-х годах появился хлорохин, долгое время остававшийся основным средством лечения и профилактики. Однако с 1960-х годов в Юго-Восточной Азии и других регионах распространилась устойчивость P. falciparum к хлорохину. Это стимулировало поиск новых лекарств. В 1970-х годах китайский фармаколог Ту Юю выделила из растения Artemisia annua (полынь однолетняя) активное вещество артемизинин; за это открытие она была удостоена Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2015 году.

¶Основные группы препаратов

¶Артемизинины

Производные артемизинина (артесунат, артеметер, артеэтер, дигидроартемизинин) — наиболее эффективные современные средства против P. falciparum. Они быстро снижают число паразитов в крови. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует применять их не в виде монотерапии, а в составе комбинированной терапии на основе артемизинина (АКТ), например с мефлохином, люмефантрином или пиперахином. Это замедляет развитие устойчивости.

¶Хинолины

К этой группе относятся хинин, хлорохин, амодиахин, мефлохин, примахин и тафенохин. Хлорохин эффективен против чувствительных штаммов, но во многих регионах более не применяется из-за резистентности. Примахин и тафенохин действуют на печёночные (гипнозоитные) формы P. vivax и P. ovale, предотвращая рецидивы; примахин требует контроля из-за риска гемолиза у людей с дефицитом фермента Г6ФД.

¶Антифолаты

Сульфадоксин-пириметамин и прогуанил блокируют синтез фолатов в паразите. Применяются как компонент комбинированной терапии и для профилактики в отдельных группах.

¶Антибиотики

Доксициклин, клиндамицин и азитромицин обладают слабым собственным противомалярийным действием и используются в комбинации с другими средствами либо для краткосрочной профилактики у путешественников.

¶Применение

¶Лечение

При неосложнённой тропической малярии ВОЗ рекомендует АКТ. Тяжёлую малярию лечат внутривенным артесунатом (при его отсутствии — хинином). После стабилизации пациента переводят на пероральные препараты. При малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, дополнительно назначают примахин для устранения печёночных форм и предотвращения рецидивов.

¶Профилактика

Профилактика делится на химиопрофилактику (приём препаратов до, во время и после поездки в эндемичный регион) и защиту от укусов комаров. Выбор схемы зависит от страны и устойчивости возбудителя. Часто применяют мефлохин, доксициклин или АКТ. Массовая химиопрофилактика в эндемичных районах Африки используется для снижения заболеваемости у детей и беременных.

¶Устойчивость и проблемы

Резистентность плазмодиев — главная проблема противомалярийной терапии. Устойчивость к хлорохину распространилась в 1950–1960-х годах, к сульфадоксину-пириметамину — в 1990-х. С 2008 года в районе Большой Меконги (Юго-Восточная Азия) фиксируется устойчивость P. falciparum к артемизининам, что вызывает серьёзную озабоченность ВОЗ. В Африке случаи подтверждённой резистентности к АКТ пока ограничены, но требуют мониторинга.

Дополнительные сложности: побочные эффекты (нарушения зрения при длительном приёме хинина, психические реакции на мефлохин, гемолиз при примахине), доступность лекарств в бедных регионах, поддельные препараты.

¶Перспективы

Ведутся разработки новых соединений (спироиндолоны, имидазопиперазины) и вакцин. Одобренная ВОЗ в 2021 году вакцина RTS,S/AS01 и более новая R21/Matrix-M дополняют, но не заменяют химиотерапию. Исследуется применение моноклональных антител и генетических методов борьбы с комарами.