Противогрибковые препараты для лечения онихомикоза¶

Онихомикоз — грибковое поражение ногтевых пластин (чаще всего ногтей стоп), вызываемое дерматофитами, реже — дрожжевыми и плесневыми грибами. Для его лечения применяются противогрибковые средства (антимикотики) системного и местного действия. Представление о «таблетках без побочных эффектов» не соответствует фармакологии: любое системное лекарство потенциально обладает нежелательными реакциями, однако современные пероральные антимикотики отличаются более узким спектром взаимодействий и лучшей переносимостью по сравнению с препаратами предыдущих поколений.

¶Общие принципы лечения

Терапию онихомикоза назначает врач-дерматолог или миколог после подтверждения диагноза лабораторно (микроскопия соскоба, посев, ПЦР). Это важно, поскольку изменения ногтей могут имитировать псориаз, травмы, дистрофии и другие состояния, при которых противогрибковые средства бесполезны.

Системные препараты показаны при:

• поражении более 50 % площади пластины;
• вовлечении матрикса (зоны роста) ногтя;
• множественном поражении ногтей;
• неэффективности местной терапии.

Длительность приёма определяется скоростью роста ногтя: на руках полное отрастание занимает 4–6 месяцев, на ногах — 12–18 месяцев, поэтому курс может продолжаться от нескольких недель до года.

¶Основные системные препараты

¶Тербинафин

Тербинафин — аллиламиновый антимикотик, накапливающийся в кератине ногтя и длительно сохраняющийся там после отмены. Применяется в таблетках по 250 мг в сутки; при онихомикозе стоп возможны как непрерывная схема (3 месяца), так и пульс-терапия. Обладает высокой активностью против дерматофитов. Наиболее частые нежелательные реакции — тошнота, снижение аппетита, головная боль, редко — нарушения вкуса. Требует контроля функции печени у пациентов с её заболеваниями.

¶Итраконазол

Итраконазол — триазольный препарат широкого спектра. Используется в двух режимах: непрерывном (200 мг в сутки) и пульсовом (200 мг дважды в сутки по одной неделе в месяц, при поражении ногтей стоп — 3–4 пульса). Активен также против дрожжевых грибов. Возможные побочные эффекты — диспепсия, головная боль, редко — гепатотоксичность. Плохо сочетается с рядом лекарств из-за влияния на цитохром P450.

¶Флуконазол

Флуконазол применяется при онихомикозе, вызванном дрожжевыми грибами (в частности, Candida), реже — при дерматофитах. Принимается обычно 1 раз в неделю в дозе 150–300 мг. Переносится в целом удовлетворительно; возможны кожные реакции, боли в животе, головная боль.

¶Гризеофульвин

Исторически первый пероральный антимикотик. Сегодня применяется ограниченно из-за узкого спектра, длительного курса и большего числа побочных эффектов, но остаётся вариантом при непереносимости других средств.

¶Сравнительная таблица

¶Что означает «без побочных эффектов»

Строго говоря, препаратов, полностью лишённых нежелательных действий, не существует. Под «безопасными» обычно подразумевают средства, которые:

• редко вызывают серьёзные реакции;
• не требуют частого лабораторного контроля;
• имеют мало лекарственных взаимодействий.

Этим критериям в наибольшей степени соответствуют местные формы — лаки (циклопирокс, аморолфин), растворы и кремы. Они практически не всасываются в системный кровоток и потому не дают системных эффектов, однако их эффективность при запущенном онихомикозе ограничена.

¶Местная терапия как альтернатива

Противогрибковые лаки и растворы применяются при лёгких формах — поражении дистального края без вовлечения матрикса. Их недостаток — необходимость регулярного нанесения в течение многих месяцев и меньшая эффективность по сравнению с таблетками. Комбинация местных и системных средств часто ускоряет выздоровление и позволяет сократить курс перорального препарата.

¶Факторы, влияющие на переносимость

• Состояние печени и почек: при их нарушении дозы корректируются.
• Возраст: у пожилых выше риск взаимодействий с другими лекарствами.
• Сопутствующая терапия: статины, антикоагулянты, некоторые антибиотики и антидепрессанты конфликтуют с азолами.
• Беременность и лактация: системные антимикотики, как правило, противопоказаны.

Перед началом приёма врач оценивает соотношение пользы и риска и при необходимости назначает анализ крови на печёночные ферменты до и во время лечения.

¶Профилактика рецидивов

Даже успешно пролеченный онихомикоз склонен к возврату. Снизить риск помогают:

• обработка обуви и носков;
• использование индивидуальных полотенец и тапочек в общественных местах;
• своевременное лечение микоза стоп;
• контроль сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нарушения кровообращения).

Пациентам с диабетом и иммунодефицитами лечение проводят особенно тщательно, поскольку у них онихомикоз протекает тяжелее и чаще даёт осложнения.

¶Выводы практического характера

Выбор препарата определяется видом возбудителя, степенью поражения, сопутствующими заболеваниями и принимаемыми лекарствами. Самолечение «таблетками от грибка» без диагностики нередко приводит к неоправданному приёму лекарств, нежелательным реакциям и потере времени. Наиболее благоприятный профиль переносимости среди системных средств демонстрируют тербинафин и итраконазол при отсутствии противопоказаний, а среди местных — противогрибковые лаки. Окончательное решение о схеме лечения принимает врач.