Противогрибковая терапия при кандидозе¶

Противогрибковая терапия при кандидозе — комплекс методов медикаментозного лечения инфекций, вызываемых дрожжеподобными грибами рода Candida, прежде всего Candida albicans. Кандидоз относится к оппортунистическим микозам: возбудитель часто присутствует в составе нормальной микрофлоры человека, а заболевание развивается при снижении иммунитета, нарушении барьерных функций кожи и слизистых или дисбалансе микробиоты. Терапия подбирается по локализации процесса, виду возбудителя и состоянию пациента и включает препараты системного и местного действия.

¶Возбудители и формы заболевания

Род Candida насчитывает более 150 видов, но клинически значимы немногие. Основной возбудитель — C. albicans; реже встречаются C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. auris. Разные виды различаются чувствительностью к противогрибковым средствам, что делает лабораторную идентификацию важной для выбора препарата.

По локализации выделяют:

• кандидоз слизистых (полости рта, глотки, пищевода, мочеполовых путей);
• кандидоз кожи и её придатков, межпальцевых складок;
• инвазивный кандидоз (кандидемия, поражение внутренних органов), наиболее опасный для пациентов отделений интенсивной терапии;
• хронические формы, в том числе рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз.

¶Классы противогрибковых препаратов

Основу лечения составляют несколько групп антимикотиков.

Полиеновые антибиотики. Нистатин и амфотерицин B связываются с эргостеролом клеточной мембраны гриба и нарушают её проницаемость. Нистатин применяют преимущественно местно при кандидозе слизистых; амфотерицин B — резервный системный препарат для тяжёлых инвазивных микозов, вводимый внутривенно.

Азолы. Ингибируют фермент 14-α-деметилазу, блокируя синтез эргостерола. Различают:

• имидазолы (клотримазол, миконазол, кетоконазол) — чаще местного применения;
• триазолы (флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол) — системные средства. Флуконазол остаётся препаратом первой линии при многих формах кандидоза благодаря эффективности и переносимости.

Эхинокандины. Каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин подавляют синтез компонента клеточной стенки β-(1,3)-D-глюкана. Применяются при инвазивном кандидозе, в том числе вызванном устойчивыми к азолам видами.

Пиримидиновые аналоги. Флуцитозин (5-фторцитозин) нарушает синтез грибковой ДНК; используется обычно в комбинации с амфотерицином B из-за риска быстрого формирования резистентности.

Препараты прочих групп. К местным средствам относят также препараты йода, производные ундециленовой кислоты и некоторые антисептики, применяемые при лёгких формах.

¶Принципы выбора терапии

Выбор определяется несколькими факторами:

При неосложнённом вульговагинальном кандидозе обычно достаточно короткого курса местного азола или однократной дозы флуконазола. При орофарингеальном кандидозе у иммунокомпетентных лиц применяют местные препараты, у иммунокомпрометированных — системные. Инвазивный кандидоз требует внутривенного введения эхинокандинов или амфотерицина B под контролем лабораторных показателей.

¶Проблема резистентности

Длительное и бесконтрольное применение антимикотиков ведёт к формированию устойчивости. Особую озабоченность вызывает C. auris — вид, нередко полирезистентный к нескольким классам препаратов и способный распространяться в стационарах. Механизмы резистентности включают мутации гена ERG11, гиперэкспрессию эффлюксных насосов и изменение состава мембраны. Для контроля применяют определение чувствительности in vitro и соблюдение принципов рациональной антимикробной терапии.

¶Сопутствующие меры

Эффективность лечения зависит не только от антимикотика. Устраняют предрасполагающие факторы: корректируют гипергликемию при сахарном диабете, отменяют или снижают дозы иммуносупрессантов и глюкокортикоидов, контролируют использование антибиотиков широкого спектра. При инвазивных формах удаляют или заменяют инфицированные внутривенные катетеры. При рецидивирующем кандидозе иногда применяют поддерживающие (профилактические) курсы. Иммунотерапия и вакцины против кандидоза находятся в стадии разработки.

¶Профилактика

Профилактические меры включают гигиену кожи и слизистых, уход за полостью рта у лежачих пациентов, рациональное назначение антибиотиков, контроль уровня глюкозы, а в группах высокого риска (отделения реанимации, трансплантация, онкогематология) — противогрибковую профилактику флуконазолом или эхинокандинами.

¶Осложнения и прогноз

При своевременном лечении поверхностные формы кандидоза обычно разрешаются без последствий. Инвазивный кандидоз остаётся серьёзной проблемой: летальность при кандидемии, по данным разных исследований, может достигать 30–40 %, особенно у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией. Прогноз улучшается при ранней диагностике, адекватном выборе препарата и устранении предрасполагающих факторов.