Кандидемия: причины и терапия¶

Кандидемия — это клинический синдром, характеризующийся наличием жизнеспособных клеток грибов рода Candida в крови (кандидозная фунгемия), подтверждённым методом посева гемокультуры или молекулярно-генетическими тестами. В отличие от локального кандидоза (орального, вагинального, кожного), кандидемия представляет собой инвазивную инфекцию с высоким риском гематогенной диссеминации и летальностью, достигающей, по данным многоцентровых исследований, 30–50 % в зависимости от популяции пациентов и своевременности начала терапии. Наиболее частым возбудителем остаётся Candida albicans, однако в последние десятилетия растёт доля не-albicans видов — C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei и C. auris.

¶Этиология и факторы риска

Возбудители кандидемии — дрожжеподобные грибы, входящие в состав нормальной микробиоты кожи, желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек. Инвазия развивается при нарушении барьерных функций организма или массивной контаминации.

Основные группы риска:

• пациенты отделений интенсивной терапии с длительной катетеризацией центральных вен;
• больные с нейтропенией, в том числе после химиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток;
• реципиенты солидных органов;
• недоношенные новорождённые с низкой массой тела;
• пациенты на длительной антибактериальной терапии широкого спектра;
• лица с декомпенсированным сахарным диабетом, тяжёлыми ожогами, обширными хирургическими вмешательствами на органах брюшной полости.

Ключевым пусковым механизмом считается транслокация грибов из кишечника в кровоток либо прямая контаминация внутрисосудистых катетеров с формированием биоплёнок.

¶Патогенез

После попадания в кровь клетки Candida взаимодействуют с эндотелием и компонентами плазмы, что позволяет им уклоняться от иммунного ответа. Факторы вирулентности включают адгезины, секретируемые аспартатпротеазы, способность к образованию биоплёнок и морфологический переход дрожжи—гифы. Диссеминация приводит к поражению внутренних органов: печени, селезёнки, почек, сетчатки, миокарда, центральной нервной системы.

¶Диагностика

Диагноз подтверждается выделением Candida из гемокультуры, однако чувствительность метода невысока и зависит от объёма образца и вида возбудителя. Дополнительно применяются:

• серологические маркёры: β-D-глюкан, маннан-антиген;
• ПЦР-диагностика и T2-магнитный резонанс;
• визуализация (эхокардиография, офтальмоскопия) для выявления метастатических очагов.

Видовая идентификация и определение чувствительности к антимикотикам критичны, поскольку резистентность различается между видами.

¶Терапия

Согласно рекомендациям ведущих клинических сообществ, стартовая терапия должна быть начата в течение 24 часов после получения положительной гемокультуры.

• Первая линия при стабильном состоянии и отсутствии предшествующей экспозиции к азолам — эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин).
• Альтернатива — флуконазол при лёгком течении и известной чувствительности изолята.
• При тяжёлом течении или инфицировании C. glabrata и C. krusei предпочтение отдаётся эхинокандинам либо амфотерицину B (в липосомальной форме).
• Обязательно удаление или замена инфицированных внутрисосудистых катетеров.
• Длительность терапии — не менее 14 дней после первого отрицательного посева крови и исчезновения симптомов.

Особую проблему представляет C. auris — вид, часто обладающий множественной резистентностью к азолам, полиенам и части эхинокандинов, что требует комбинированных схем и строгого эпидемиологического контроля.

¶Профилактика и прогноз

Профилактические меры включают ограничение необоснованного применения антибиотиков, раннее удаление центральных катетеров, соблюдение правил асептики и, у отдельных категорий пациентов, противогрибковую профилактику. Прогноз определяется скоростью диагностики, адекватностью стартовой терапии и тяжестью основного заболевания.