Инвазивный кандидоз: диагностика и лечение¶

Инвазивный кандидоз — тяжёлая грибковая инфекция, вызываемая дрожжеподобными грибами рода Candida, при которой возбудитель проникает в кровоток и внутренние органы. В отличие от поверхностного кандидоза (полости рта, кожи, слизистых), инвазивная форма развивается преимущественно у пациентов с ослабленным иммунитетом и относится к числу госпитальных инфекций с высокой летальностью, достигающей 30–50 % при кандидемии.

¶Возбудители и группы риска

Основной возбудитель — Candida albicans, однако растёт доля не-albicans видов: C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, часто обладающих сниженной чувствительностью к азолам. Грибы входят в состав нормальной микрофлоры человека, поэтому заболевание чаще носит эндогенный характер.

К группам риска относят:

• пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии;
• больных с длительной центральной венозной катетеризацией;
• реципиентов трансплантатов и пациентов на иммуносупрессии;
• больных гемобластозами и после химиотерапии;
• недоношенных новорождённых;
• пациентов на длительной антибактериальной терапии широкого спектра.

¶Клинические формы

Выделяют кандидемию (подтверждённое выделение гриба из крови), острый диссеминированный кандидоз с поражением внутренних органов, а также локальные инвазивные формы — кандидозный эндокардит, менингит, остеомиелит, эндофтальмит. Клиническая картина неспецифична: лихорадка, не отвечающая на антибиотики, у тяжёлого пациента служит основным поводом для диагностического поиска.

¶Диагностика

Диагностика сочетает микробиологические, культуральные и некультуральные методы.

• Культуральное исследование крови — «золотой стандарт» при кандидемии; чувствительность зависит от объёма образца и составляет около 50–70 %.
• Микроскопия стерильных в норме жидкостей и биоптатов.
• Серологические маркёры: определение маннана и антиманнановых антител, тест на β-D-глюкан (панфунгальный маркёр клеточной стенки).
• Молекулярные методы: ПЦР-диагностика крови, позволяющая выявлять ДНК гриба и определять вид.
• Инструментальные методы: эхокардиография, офтальмоскопия, КТ органов брюшной полости для выявления очагов диссеминации.

Важное значение имеют шкалы клинической оценки (например, индексы колонизации и прогностические правила) и повторные посевы из нескольких локусов для отличия колонизации от инвазии.

¶Лечение

Терапия начинается эмпирически или превентивно у пациентов высокого риска и корректируется после идентификации возбудителя и определения чувствительности.

Ключевые принципы: удаление инфицированных катетеров, дренирование абсцессов, контроль источника инфекции, адекватная длительность курса (не менее 14 дней после первого отрицательного посева крови при кандидемии). При эндофтальмите и эндокардите требуются более длительные схемы и хирургическое вмешательство.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает рациональное использование антибиотиков, раннее удаление центральных катетеров, соблюдение правил асептики и, у отдельных категорий пациентов, противогрибковую профилактику флуконазолом или эхинокандинами. Прогноз зависит от своевременности начала терапии: задержка лечения на каждые 12 часов повышает риск летального исхода. Ранняя диагностика и адекватная противогрибковая стратегия остаются определяющими факторами исхода.