Противодиабетические препараты нового поколения¶

Противодиабетические препараты нового поколения — группа лекарственных средств, применяемых преимущественно при сахарном диабете 2-го типа и отличающихся от классических сахароснижающих препаратов (метформина, производных сульфонилуреи, инсулина) механизмом действия, спектром влияния на организм и профилем безопасности. К ним относят прежде всего ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), а также препараты с комбинированным и инкретиновым механизмом действия. Ряд таких средств способен снижать не только уровень глюкозы, но и массу тела, артериальное давление и риск сердечно-сосудистых осложнений.

¶Общая характеристика

Традиционные сахароснижающие средства воздействуют на выработку или утилизацию глюкозы: стимулируют секрецию инсулина (сульфонилурея), повышают чувствительность тканей к инсулину (метформин, тиазолидиндионы) либо восполняют дефицит гормона извне (инсулин). Препараты нового поколения действуют иначе — через гормональную и почечную регуляцию углеводного обмена.

Ключевые отличия:

• воздействие на инкретиновую систему (гормоны кишечника, регулирующие секрецию инсулина);
• влияние на почечную реабсорбцию глюкозы;
• низкий риск гипогликемии при монотерапии;
• дополнительные эффекты — снижение массы тела, кардио- и нефропротекция;
• преимущественно инъекционные или пероральные формы с удобным режимом приёма.

¶Ингибиторы НГЛТ-2

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа блокируют обратное всасывание глюкозы в проксимальных канальцах почек, за счёт чего избыток глюкозы выводится с мочой. Представители: дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин.

Эффекты:

• снижение уровня гликемии независимо от секреции инсулина;
• умеренное снижение массы тела и артериального давления;
• снижение риска госпитализаций при сердечной недостаточности;
• замедление прогрессирования хронической болезни почек.

Нежелательные явления включают урогенитальные инфекции, риск дегидратации и кетоацидоза в отдельных ситуациях.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

ГПП-1 — гормон, вырабатываемый клетками кишечника, который усиливает секрецию инсулина в ответ на приём пищи и подавляет секрецию глюкагона. Агонисты его рецепторов имитируют это действие. Различают препараты короткого действия (эксенатид) и пролонгированные (лираглутид, дулаглутид, семаглутид).

Характеристики:

• выраженное снижение массы тела;
• низкий риск гипогликемии;
• снижение риска сердечно-сосудистых событий у части препаратов;
• введение подкожно, некоторые формы — перорально.

Побочные эффекты — тошнота, рвота, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно в начале терапии.

¶Ингибиторы ДПП-4

Дипептидилпептидаза-4 — фермент, разрушающий инкретиновые гормоны. Ингибиторы ДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин) повышают концентрацию собственного ГПП-1, усиливая физиологический ответ на приём пищи. Препараты принимаются перорально, хорошо переносятся, не вызывают гипогликемии и не влияют существенно на массу тела. Их сахароснижающий эффект умеренный.

¶Комбинированные и новые подходы

Современная терапия всё чаще использует фиксированные комбинации, например иНГЛТ-2 с метформином или с ингибиторами ДПП-4. Разрабатываются так называемые «тирзепатиды» — двойные и тройные агонисты инкретиновых рецепторов (ГПП-1, ГИП, глюкагон), обеспечивающие более выраженное снижение глюкозы и массы тела. Тирзепатид относится к новейшим средствам, сочетающим действие на несколько рецепторов одновременно.

¶Применение и место в терапии

Препараты нового поколения занимают всё более значимое место в клинических рекомендациях. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности или болезни почек предпочтение отдают иНГЛТ-2 и агонистам ГПП-1. При необходимости снижения массы тела выбирают агонисты ГПП-1. Ингибиторы ДПП-4 применяют как пероральную альтернативу при непереносимости других средств.

Назначение и выбор препарата определяет врач с учётом уровня гликемии, сопутствующих заболеваний, функции почек и индивидуальных противопоказаний. Самолечение недопустимо.

¶Ограничения и критика

К ограничениям относят высокую стоимость ряда препаратов, необходимость инъекций, желудочно-кишечные побочные эффекты, риск редких, но серьёзных осложнений. Долгосрочные эффекты некоторых новейших средств продолжают изучаться. Кроме того, доступность препаратов нового поколения в разных странах существенно различается.

¶Перспективы

Основные направления разработки — создание пероральных форм инкретиновых препаратов, комбинированных молекул с многоцелевым действием, а также средств, способных влиять на течение самого заболевания, а не только на уровень глюкозы. Исследуются препараты, воздействующие на воспаление, метаболизм жировой ткани и другие звенья патогенеза диабета.