Пробиотики и восстановление микрофлоры при антибиотиках¶

Приём антибактериальных препаратов неизбежно сопровождается угнетением нормальной микрофлоры кишечника, поскольку антибиотики действуют не избирательно на возбудителя инфекции, а на широкий спектр бактерий. Для поддержки и восстановления микробиоты применяют пробиотики, пребиотики, синбиотики и отдельные пищевые продукты, содержащие живые культуры. Выбор конкретного средства зависит от вида антибиотика, длительности курса, состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

¶Почему антибиотики нарушают микрофлору

Кишечная микробиота человека включает сотни видов бактерий, обеспечивающих переваривание пищи, синтез витаминов (в частности, витаминов группы K и B), защиту от патогенов и регуляцию иммунитета. Антибиотики широкого спектра действия подавляют не только причину инфекции, но и значительную часть комменсальных микроорганизмов. Результатом становятся:

• снижение видового разнообразия бактерий;
• рост условно-патогенных штаммов, например Clostridioides difficile;
• антибиотик-ассоциированная диарея;
• нарушения пищеварения, вздутие, метеоризм;
• в тяжёлых случаях — псевдомембранозный колит.

Степень повреждения зависит от класса препарата. Наиболее выраженное влияние на микробиоту оказывают фторхинолоны, цефалоспорины, аминопенициллины (амоксициллин), клиндамицин. Препараты узкого спектра, например макролиды или некоторые тетрациклины, действуют мягче.

¶Пробиотики

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при введении в достаточных количествах приносят пользу хозяину. Наиболее изученные группы:

Препараты выпускаются в форме капсул, порошков, суспензий и таблеток. Дозировка измеряется в колониеобразующих единицах (КОЕ); для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи обычно рекомендуют от 5 до 20 млрд КОЕ в сутки.

¶Правила приёма

• Пробиотики принимают во время курса антибиотиков, а не только после его окончания — это снижает риск диареи.
• Интервал между приёмом антибиотика и пробиотика должен составлять не менее 2–3 часов, чтобы антибактериальный препарат не уничтожил полезные бактерии.
• Курс пробиотиков продолжают 1–4 недели после отмены антибиотика для закрепления результата.
• Особенно эффективен Saccharomyces boulardii, поскольку он устойчив к большинству антибиотиков и может приниматься одновременно с ними (с интервалом по инструкции).

¶Пребиотики и синбиотики

Пребиотики — это неперевариваемые пищевые компоненты, которые избирательно стимулируют рост собственной полезной микрофлоры. К ним относятся:

• инулин и олигофруктоза (топинамбур, цикорий, лук, чеснок);
• лактулоза (синтетический дисахарид, применяется как слабительное и пребиотик);
• галактоолигосахариды (входят в состав детских смесей);
• резистентный крахмал (бобовые, охлаждённый картофель, зелёные бананы).

Синбиотики — комбинированные препараты, содержащие одновременно пробиотик и пребиотик. Такое сочетание обеспечивает и заселение кишечника, и питательную среду для прижившихся бактерий.

¶Метабиотики и постбиотики

Относительно новые категории средств:

• Метабиотики — продукты метаболизма пробиотических бактерий (например, масляная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты), которые непосредственно питают эпителий кишечника и восстанавливают его барьерную функцию.
• Постбиотики — инактивированные микроорганизмы и их компоненты, сохраняющие полезные свойства без риска для иммунокомпрометированных пациентов.

Эти группы не требуют условий хранения живых культур и могут применяться одновременно с антибиотиками без временного интервала.

¶Пищевые источники

Помимо аптечных средств, микрофлору поддерживают fermented-продукты:

• натуральный йогурт с живыми культурами;
• кефир, айран, ряженка;
• квашеная капуста, кимчи;
• мисо, темпе, натто;
• комбуча (чайный гриб).

Однако концентрация бактерий в пищевых продуктах ниже, чем в специализированных пробиотических препаратах, поэтому при выраженном дисбактериозе пищевых источников может быть недостаточно.

¶Что учитывать при выборе

• Вид антибиотика. Для некоторых препаратов (например, амоксициллина) подходят лактобактерии; для клиндамицина и цефалоспоринов предпочтителен S. boulardii.
• Состояние пациента. При иммунодефиците, тяжёлых заболеваниях и наличии центрального венозного катетера живые пробиотики могут быть опасны — требуется консультация врача.
• Форма выпуска. Капсулы с кислотоустойчивым покрытием защищают бактерии от желудочного сока; порошки удобнее для детей.
• Условия хранения. Большинство пробиотиков требуют холодильника; нарушение режима снижает количество живых клеток.
• Совместимость. Некоторые штаммы устойчивы к конкретным антибиотикам, что позволяет принимать их параллельно.

¶Когда обращаться к врачу

Самолечение при антибиотик-ассоциированной диарее недопустимо, если наблюдаются:

• диарея с кровью или слизью;
• температура выше 38 °C;
• признаки обезвоживания;
• боль в животе, не проходящая более 2–3 дней;
• симптомы сохраняются после окончания курса антибиотика.

В этих случаях требуется медицинская диагностика, включая анализ на токсины C. difficile, и назначение специфической терапии.

¶Ограничения доказательной базы

Эффективность пробиотиков варьируется в зависимости от штамма, дозы и клинической ситуации. Многие исследования подтверждают снижение риска антибиотик-ассоциированной диареи при своевременном начале приёма, однако влияние на долгосрочное восстановление микробиоты остаётся предметом изучения. Ряд метаанализов указывает на неоднородность результатов, что связано с различиями в дизайне исследований и используемых штаммах. Поэтому выбор конкретного средства целесообразно согласовывать с лечащим врачом, учитывая индивидуальные показания.