Препараты для стимуляции овуляции¶

Препараты для стимуляции овуляции — группа лекарственных средств, применяемых в гинекологии и репродуктивной медицине для индукции созревания и выхода яйцеклетки из фолликула. Используются при лечении бесплодия, связанного с нарушением овуляции, а также в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКФ). Основная цель такой терапии — восстановить или усилить естественный овуляторный цикл либо получить контролируемую множественную овуляцию для последующего забора яйцеклеток.

¶Показания

Индукция овуляции показана при следующих состояниях:

• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — наиболее частая причина ановуляции;
• гипогонадотропный гипогонадизм (недостаточность гонадотропинов);
• функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, в том числе вызванные стрессом, снижением массы тела или интенсивными физическими нагрузками;
• гиперпролактинемия (после коррекции уровня пролактина);
• бесплодие неясного генеза в рамках ВРТ;
• необходимость контролируемой гиперстимуляции яичников перед пункцией фолликулов.

Перед назначением терапии проводится обследование: определение уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина, тиреоидных гормонов), ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза, оценка проходимости маточных труб и состояния эндометрия.

¶Классификация препаратов

Средства для стимуляции овуляции делят на несколько групп в зависимости от механизма действия.

¶Антиэстрогены

Классический представитель — кломифена цитрат. Блокирует эстрогеновые рецепторы в гипоталамусе, что усиливает секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и, соответственно, ФСГ и ЛГ. Применяется перорально, обычно с 5-го по 9-й день менструального цикла. Частота наступления овуляции достигает 70–80 %, однако частота беременности ниже из-за антиэстрогенного влияния на эндометрий и цервикальную слизь.

¶Ингибиторы ароматазы

Летрозол — препарат, изначально применявшийся в онкологии, позже вошедший в практику индукции овуляции. Подавляет превращение андрогенов в эстрогены, что через обратную связь повышает выработку гонадотропинов. Пероральный приём, схема близка к таковой у кломифена. По данным ряда исследований, при СПКЯ летрозол превосходит кломифена цитрат по частоте живорождений и реже вызывает многоплодную беременность.

¶Гонадотропины

Препараты ФСГ, ЛГ и менопаузального гонадотропина человека (чМГ) вводятся инъекционно. Применяются при неэффективности пероральных средств и в протоколах ВРТ. Требуют тщательного ультразвукового и гормонального мониторинга из-за риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодия.

¶Агонисты и антагонисты ГнРГ

Используются в протоколах ЭКО для предотвращения преждевременного пика ЛГ. Агонисты (например, трипторелин, лейпрорелин) вводят по длинной схеме, антагонисты (цетрореликс, ганиреликс) — по короткой. Эти средства не столько стимулируют овуляцию, сколько синхронизируют рост фолликулов.

¶Триггеры овуляции

Для финального созревания яйцеклетки и запуска овуляции применяют человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ) либо агонисты ГнРГ. ХГЧ имитирует пик ЛГ, вызывая разрыв фолликула через 24–36 часов после введения.

¶Механизм действия

Основу стимуляции составляет воздействие на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось. Гипоталамус секретирует ГнРГ, который стимулирует переднюю долю гипофиза к выработке ФСГ и ЛГ. ФСГ обеспечивает рост и созревание фолликулов, ЛГ запускает финальное созревание ооцита и овуляцию. Препараты либо повышают эндогенную секрецию гонадотропинов (антиэстрогены, ингибиторы ароматазы), либо восполняют их напрямую (гонадотропины), либо имитируют овуляторный пик (ХГЧ).

¶Схемы применения

Мониторинг включает трансвагинальное УЗИ каждые 1–3 дня и определение уровня эстрадиола. При достижении зрелого фолликула вводят триггер, после чего через 24–36 часов происходит овуляция либо выполняется пункция.

¶Побочные эффекты и риски

• синдром гиперстимуляции яичников — наиболее серьёзное осложнение, проявляется увеличением яичников, асцитом, нарушением электролитного баланса; тяжёлые формы требуют госпитализации;
• многоплодная беременность, особенно при гонадотропинах;
• приливы, головные боли, тошнота, перепады настроения (характерно для антиэстрогенов);
• риск внематочной беременности;
• при длительном приёме кломифена цитрата — повышение риска пограничных опухолей яичников (данные противоречивы).

Противопоказания включают беременность, кисты и опухоли яичников неясного генеза, печёночную и почечную недостаточность, кровотечения неясной этиологии.

¶Эффективность

Частота овуляции на фоне пероральных средств достигает 70–80 %, частота беременности за цикл — 15–20 %. При СПКЯ летрозол демонстрирует более высокие показатели живорождений по сравнению с кломифена цитратом. Гонадотропины обеспечивают овуляцию у большинства пациенток, но сопряжены с повышенным риском осложнений. При неэффективности нескольких циклов индукции рассматривают переход к ЭКО.

¶Историческая справка

Кломифена цитрат синтезирован в 1956 году и одобрен для клинического применения в США в 1967 году. Менопаузальный гонадотропин начали использовать с 1960-х годов, а рекомбинантные препараты ФСГ появились в 1990-х. Летрозол вошёл в практику индукции овуляции в 2000-х годах после публикации сравнительных исследований при СПКЯ.