Препараты для снижения массы тела при диабете 2 типа¶

Снижение массы тела у пациентов с сахарным диабетом 2 типа — одно из ключевых направлений терапии, поскольку избыточная масса тела и висцеральное ожирение усугубляют инсулинорезистентность и ускоряют прогрессирование заболевания. Для этой цели применяются как общие противодиабетические средства с эффектом снижения веса, так и специализированные препараты, изначально разработанные для лечения ожирения. Выбор конкретного лекарства определяется врачом с учётом уровня гликемии, сопутствующих заболеваний, функции почек и сердечно-сосудистого риска.

¶Общие принципы

Диабет 2 типа и ожирение тесно связаны: примерно 80–90 % пациентов с этим диагнозом имеют избыточную массу тела. Снижение веса на 5–10 % от исходного уже улучшает гликемический контроль, а потеря более 10 % может приводить к частичной ремиссии заболевания. Поэтому препараты, одновременно снижающие глюкозу крови и массу тела, считаются предпочтительными в качестве стартовой терапии у большинства таких пациентов.

¶Основные группы препаратов

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Наиболее выраженным эффектом снижения веса среди противодиабетических средств обладают агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Они усиливают секрецию инсулина в ответ на приём пищи, подавляют выработку глюкагона, замедляют опорожнение желудка и снижают аппетит.

К этой группе относятся:

• Семаглутид — выпускается в инъекционной форме для лечения диабета и в более высокой дозировке для лечения ожирения; в ряде стран доступна и пероральная форма.
• Лираглутид — инъекционный препарат с доказанным влиянием на массу тела.
• Дулаглутид — преимущественно применяется для гликемического контроля.
• Тирзепатид — двойной агонист рецепторов ГПП-1 и ГИП (глюкозозависимого инсулинотропного полипептида), показавший значительную потерю веса в клинических исследованиях.

Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, диарею, запоры; они чаще возникают в начале терапии и при повышении дозы.

¶Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа

Ингибиторы SGLT2 (глифлозины) блокируют обратное всасывание глюкозы в почках, вызывая её выведение с мочой. Это снижает уровень глюкозы независимо от инсулина и сопровождается умеренной потерей веса (в среднем 2–3 кг). Представители: дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин. Препараты также снижают риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

¶Метформин

Метформин остаётся препаратом первой линии при диабете 2 типа. Он не вызывает прибавки веса, а у части пациентов способствует его небольшому снижению. Механизм связан с уменьшением продукции глюкозы в печени и улучшением чувствительности к инсулину.

¶Прочие средства

Некоторые другие классы не способствуют набору веса или умеренно его снижают:

• Ингибиторы ДПП-4 — нейтральны по отношению к массе тела.
• Акарбоза — замедляет всасывание углеводов, слабо влияет на вес.
• Пиоглитазон — напротив, часто вызывает прибавку веса и задержку жидкости, поэтому при ожирении применяется ограниченно.

¶Препараты для лечения ожирения

При недостаточной эффективности противодиабетических средств могут назначаться специализированные препараты против ожирения. Помимо высокодозного семаглутида и тирзепатида, к ним относится орлистат — ингибитор липаз желудочно-кишечного тракта, снижающий всасывание жиров. Ранее применявшиеся сибутрамин и римонабант в большинстве стран отозваны или ограничены из-за побочных эффектов.

¶Критерии выбора

¶Хирургические методы

При индексе массы тела выше 35–40 и неэффективности консервативной терапии рассматриваются бариатрические операции — гастрэктомия рукавом, gastric bypass и другие. Они дают наиболее стойкое снижение веса и часто приводят к ремиссии диабета, однако сопряжены с операционными рисками и требуют пожизненного наблюдения.

¶Ограничения и предостережения

Самостоятельный подбор препаратов недопустим: многие средства имеют противопоказания (беременность, панкреатит в анамнезе, тяжёлая почечная недостаточность). Агонисты ГПП-1 требуют постепенного повышения дозы. Любая медикаментозная терапия сочетается с диетой и физической активностью — без изменения образа жизни эффект лекарств ограничен.