Послеоперационная анальгезия: методы и препараты¶

Послеоперационная анальгезия — комплекс методов и лекарственных средств, направленных на устранение или ослабление болевого синдрома, возникающего после хирургических вмешательств. Является составной частью периоперационного ведения пациента и анестезиологического пособия. Адекватное обезболивание снижает риск послеоперационных осложнений, ускоряет активизацию больного и сокращает сроки госпитализации.

¶Физиологические основы

Острая послеоперационная боль формируется в результате повреждения тканей при операции: активируются ноцицепторы, возникает воспалительная реакция, повышается возбудимость центральных отделов нервной системы (центральная сенситизация). Неадекватное обезболивание способствует развитию хронического болевого синдрома, поэтому раннее и полноценное купирование боли рассматривается как профилактическая мера.

¶Классификация методов

Методы обезболивания подразделяют по способу введения препаратов и по охвату зоны:

• Системная анальгезия — внутривенное, внутримышечное или пероральное введение анальгетиков, действующих на весь организм.
• Регионарная анальгезия — блокада нервных стволов или сплетений, обеспечивающая обезболивание конкретной области.
• Локальная (местная) анальгезия — инфильтрация операционной раны.
• Мультимодальная анальгезия — сочетание препаратов разных групп и способов введения для усиления эффекта и снижения доз каждого компонента.

¶Основные группы препаратов

¶Неопиоидные анальгетики

• Парацетамол — базовый компонент мультимодальных схем, применяется при боли слабой и средней интенсивности.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — кеторолак, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен; уменьшают воспаление и боль, но требуют осторожности при риске кровотечений и поражений желудочно-кишечного тракта.
• Метамизол натрия — распространён в ряде стран, имеет ограничения из-за риска гематологических осложнений.

¶Опиоидные анальгетики

Применяются при выраженном болевом синдроме: морфин, тримеперидин, фентанил, трамадол. Обеспечивают мощное обезболивание, но сопровождаются побочными эффектами — угнетением дыхания, тошнотой, задержкой мочи, лекарственной зависимостью при длительном применении. В современной практике дозы стремятся минимизировать за счёт комбинации с неопиоидами.

¶Адъювантные средства

К ним относят кетамин в субнаркотических дозах, габапентин и прегабалин, дексаметазон, а также лидокаин при внутривенной инфузии. Они усиливают анальгезию и снижают потребность в опиоидах.

¶Регионарные методики

• Эпидуральная анальгезия — введение местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин) в эпидуральное пространство; применяется при операциях на органах брюшной полости, грудной клетки, при родах.
• Спинальная анальгезия — однократное введение препарата в субарахноидальное пространство.
• Блокады периферических нервов — под контролем ультразвука; распространены при операциях на конечностях.
• Инфильтрационные методики — введение анестетика в рану, в том числе через катетер с постоянной инфузией.

¶Принципы и средства доставки

Современный стандарт — мультимодальная анальгезия с индивидуальным подбором схемы по интенсивности боли и типу операции. Для введения препаратов используют:

• аналгезию по требованию — введение по просьбе пациента;
• контролируемую пациентом анальгезию (КПА) — дозирование через инфузионный насос с кнопкой;
• постоянную инфузию — непрерывное введение с заданной скоростью.

¶Оценка эффективности

Интенсивность боли оценивают по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или нумерованной шкале от 0 до 10. Контроль включает мониторинг дыхания, уровня сознания, гемодинамики и побочных эффектов. Целевой показатель — боль не выше 3 баллов в покое.

¶Значение

Адекватная послеоперационная анальгезия уменьшает стрессовый ответ организма, снижает риск тромбозов, пневмоний и кардиальных осложнений, позволяет раньше активизировать пациента. Отказ от обезболивания или недостаточная его эффективность повышают вероятность хронизации боли.