Пероральные противогрибковые препараты¶

Пероральные противогрибковые препараты — лекарственные средства, принимаемые внутрь через рот (per os) и предназначенные для лечения грибковых инфекций (микозов) системного и местного характера. Действующее вещество таких таблеток или капсул всасывается в желудочно-кишечном тракте, попадает в кровоток и распределяется по тканям организма, что отличает их от наружных (местных) форм — мазей, кремов, лаков для ногтей. Пероральный путь применяется при распространённых, глубоких или трудно поддающихся местной терапии поражениях кожи, ногтей, слизистых оболочек и внутренних органов.

¶Общие сведения

Грибковые инфекции вызываются патогенными и условно-патогенными грибами. Наиболее распространены дерматофиты (возбудители микоза стоп, онихомикоза, стригущего лишая), дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Системные микозы (аспергиллёз, криптококкоз, кандидоз внутренних органов) особенно опасны для людей с ослабленным иммунитетом.

Поскольку клетка гриба по строению близка к клетке человека (оба относятся к эукариотам), создать препарат, избирательно действующий только на грибок и полностью безопасный для организма, сложно. Именно поэтому пероральные противогрибковые средства чаще вызывают побочные эффекты, чем наружные, и требуют контроля со стороны врача.

¶Классификация

По химической структуре и механизму действия пероральные противогрибковые препараты делят на несколько основных групп.

Азолы и аллиламины — наиболее часто применяемые таблетки для приёма внутрь при грибке кожи и ногтей. Полиены в таблетированной форме (нистатин) используются преимущественно при кандидозе кишечника и полости рта, поскольку плохо всасываются в желудке.

¶Механизм действия

Азоловые препараты блокируют синтез эргостерола — ключевого компонента клеточной мембраны гриба. Это нарушает проницаемость мембраны и приводит к гибели клетки. Аллиламины (тербинафин) действуют на более раннем этапе того же пути, подавляя фермент скваленэпоксидазу, что также ведёт к дефициту эргостерола. Полиены связываются непосредственно с эргостеролом в мембране, образуя поры и разрушая клетку. Флуцитозин превращается внутри грибковой клетки в вещество, блокирующее синтез ДНК и РНК.

¶Показания и применение

Пероральные противогрибковые средства назначают в следующих случаях:

• онихомикоз (грибок ногтей) с поражением матрикса или множественных ногтей;
• распространённый микоз гладкой кожи, не поддающийся местному лечению;
• микоз волосистой части головы (стригущий лишай);
• кандидоз полости рта, пищевода, кишечника;
• системные микозы у пациентов с иммунодефицитом;
• профилактика грибковых инфекций при длительной иммуносупрессии.

Тербинафин накапливается в коже и ногтевых пластинах и сохраняется там после окончания курса, что позволяет принимать его короткими курсами. Флуконазол хорошо проникает в спинномозговую жидкость и применяется при криптококковом менингите. Итраконазол эффективен против широкого спектра дерматофитов и некоторых плесневых грибов.

¶Побочные эффекты и ограничения

Пероральные противогрибковые препараты могут вызывать:

• тошноту, боли в животе, нарушение аппетита;
• головную боль, головокружение;
• повышение уровня печёночных ферментов, редко — гепатит;
• аллергические реакции (сыпь, зуд);
• взаимодействие с другими лекарствами (азолы влияют на систему цитохрома P450).

Из-за нагрузки на печень при приёме азолов и тербинафина рекомендуется периодический контроль биохимического анализа крови. Многие препараты противопоказаны при беременности, в период грудного вскармливания и при тяжёлых заболеваниях печени. Азолы несовместимы с рядом сердечных препаратов из-за риска нарушений ритма.

¶Особенности терапии

Самолечение грибковых инфекций таблетками недопустимо: возбудителя необходимо идентифицировать, а дозировку и длительность курса определяет врач. Неверно подобранный препарат или преждевременное прекращение приёма ведут к рецидиву и формированию устойчивости грибка. Курс лечения онихомикоза может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от скорости роста ногтя.

Пероральные средства часто сочетают с наружными: это повышает эффективность и сокращает срок приёма системных препаратов. При системных микозах у тяжелобольных применяют внутривенные формы (амфотерицин B, каспофунгин), поскольку таблетки не всегда обеспечивают нужную концентрацию в крови.

¶Значение

Пероральные противогрибковые препараты расширили возможности лечения микозов, которые ранее требовали длительной местной терапии или были практически неизлечимы. Появление азолов и аллиламинов в конце XX века сделало излечимым онихомикоз и заметно снизило смертность от системных микозов у пациентов с иммунодефицитом. Вместе с тем рост резистентности грибов и побочные эффекты стимулируют разработку новых классов противогрибковых средств.