Обезболивающие средства и выбор препарата¶

Обезболивающее средство (анальгетик) — это группа лекарственных препаратов, предназначенных для уменьшения или устранения болевого ощущения. Единого «самого лучшего» обезболивающего не существует: выбор препарата определяется характером боли (острая, хроническая, ноцицептивная, нейропатическая), её интенсивностью, локализацией, причиной, а также индивидуальными особенностями пациента — возрастом, сопутствующими заболеваниями, переносимостью и противопоказаниями. В медицинской практике эффективность анальгетика оценивают по соотношению обезболивающего действия и риска побочных эффектов для конкретного пациента, а не по абсолютной «силе» препарата.

¶Классификация

Анальгетики делят на несколько основных групп.

¶Неопиоидные анальгетики

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен, напроксен, диклофенак, кетопрофен, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб. Обладают обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Эффективны при болях воспалительного характера: мышечных, суставных, менструальных, зубных, головных.
• Парацетамол: преимущественно обезболивающее и жаропонижающее средство со слабым противовоспалительным эффектом. Часто рассматривается как препарат первой линии при лёгкой и умеренной боли, в том числе у беременных и пожилых при соблюдении дозировок.
• Метамизол натрия (анальгин): сильный неопиоидный анальгетик, применяемый при умеренной и выраженной боли; имеет ограничения из-за риска гематологических осложнений.

¶Опиоидные (наркотические) анальгетики

Морфин, трамадол, оксикодон, фентанил и другие. Применяются при сильной боли — послеоперационной, травматической, онкологической. Отпускаются по специальным рецептам, поскольку вызывают зависимость и угнетение дыхания. В ряде стран, включая Россию, оборот таких препаратов строго регулируется.

¶Вспомогательные и специфические средства

При нейропатической боли (диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия) анальгетики общего действия малоэффективны; применяют антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и некоторые местные средства (лидокаин). При мигрени используют триптаны и другие противомигренозные препараты. Спазмолитики (дротаверин) эффективны при боли, вызванной спазмом гладкой мускулатуры.

¶Факторы выбора

Выбор обезболивающего определяется несколькими параметрами:

¶Эффективность и доказательная база

Сравнительная эффективность анальгетиков изучается в клинических исследованиях и систематических обзорах, в частности в Кокрейновской библиотеке. Для острой послеоперационной боли оценивают долю пациентов, у которых боль уменьшилась не менее чем наполовину за 4–6 часов. По этим данным комбинации препаратов (например, парацетамол плюс ибупрофен) часто превосходят каждый компонент в отдельности. При этом ни один препарат не является универсально лучшим: результат зависит от вида боли и индивидуального ответа.

¶Безопасность и ограничения

• НПВС при длительном применении повышают риск язв и кровотечений желудочно-кишечного тракта, а также сердечно-сосудистых осложнений и поражения почек.
• Парацетамол безопасен в терапевтических дозах, но превышение суточной дозы (обычно более 4 г для взрослых) вызывает тяжёлое поражение печени.
• Опиоиды угнетают дыхание, вызывают привыкание и требуют медицинского контроля.
• Самолечение при неясной, длительной или нарастающей боли опасно: обезболивание может маскировать серьёзное заболевание.

¶Распространённые заблуждения

Представление о существовании «одного самого сильного» обезболивающего, подходящего всем, не соответствует клинической практике. Также неверно считать, что более сильный препарат всегда лучше: при умеренной боли опиоиды не дают преимуществ, но несут дополнительные риски. Отдельное заблуждение — что «натуральные» средства всегда безопаснее синтетических; растительные и комбинированные препараты также имеют противопоказания и побочные эффекты.

¶Роль врача

Оптимальный обезболивающий подбирает врач с учётом диагноза, анамнеза и сопутствующей терапии. При хронической боли применяется принцип ступенчатого обезболивания, при необходимости — мультимодальная схема, сочетающая препараты разных групп. Пациентам с почечной, печёночной недостаточностью, беременным и детям дозировки и выбор средства определяются индивидуально.

Таким образом, корректная постановка вопроса — не «какое обезболивающее самое лучшее», а «какое средство оптимально при данном типе боли у данного пациента».