Обезболивающие препараты при полинейропатии¶

Обезболивающие препараты при полинейропатии — группа лекарственных средств, применяемых для устранения или уменьшения нейропатической боли, возникающей при поражении периферических нервов. Нейропатическая боль плохо поддаётся действию классических анальгетиков (нестероидных противовоспалительных средств, парацетамола, опиоидов в обычных дозах), поэтому основу терапии составляют препараты иных фармакологических классов — антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики и их комбинации.

¶Природа нейропатической боли

Полинейропатия — множественное поражение периферических нервов, развивающееся при сахарном диабете, алкоголизме, дефиците витаминов группы B, токсических воздействиях (химиотерапия, тяжёлые металлы), аутоиммунных и инфекционных заболеваниях, а также при наследственных формах. Повреждение нервных волокон приводит к патологическому возбуждению ноцицептивной системы: возникают спонтанные разряды в повреждённых аксонах, повышается чувствительность болевых рецепторов, нарушается тормозной контроль в центральной нервной системе.

Клинически это проявляется жгучей, стреляющей, ноющей болью, парестезиями («мурашки», покалывание), аллодинией (боль в ответ на неболевой стимул, например при лёгком прикосновении) и гипералгезией. Именно такой характер боли определяет выбор препаратов: механизмы её формирования отличаются от таковых при воспалительной или травматической боли.

¶Основные классы препаратов

¶Антиконвульсанты

Препараты этой группы снижают патологическую импульсацию в повреждённых нейронах, блокируя потенциалзависимые кальциевые каналы или уменьшая выброс возбуждающих медиаторов.

• Габапентин — один из наиболее изученных препаратов при диабетической и постгерпетической полинейропатии. Дозируется постепенно, начиная с 300 мг в сутки с повышением до 1800–3600 мг в сутки в три приёма. Выводится почками, что требует коррекции дозы при почечной недостаточности.
• Прегабалин — структурный аналог габапентина с более предсказуемой фармакокинетикой. Стартовая доза 150 мг в сутки, средняя терапевтическая — 300–600 мг в сутки. Эффективен при диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, боли при травме спинного мозга.
• Карбамазепин — применяется преимущественно при тригеминальной невралгии; при диффузной полинейропатии уступает габапентиноидам по соотношению эффективности и переносимости.

¶Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина усиливают нисходящий тормозной контроль боли в центральной нервной системе.

• Амитриптилин — классический препарат, эффективный при нейропатической боли, в том числе диабетической. Используется в дозах ниже антидепрессивных (10–75 мг на ночь), что уменьшает выраженность побочных эффектов. Ограничения: антихолинергическое действие, кардиотоксичность, риск при глаукоме и аденоме простаты.
• Дулоксетин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, одобрен для лечения болевой диабетической полинейропатии. Доза 60–120 мг в сутки. Хорошо переносится, но требует контроля артериального давления.
• Венлафаксин — применяется при нейропатической боли; эффективность сопоставима с дулоксетином.

¶Местные средства

• Лидокаин в виде 5 % пластыря применяется при локальной нейропатической боли, например при постгерпетической невралгии. Системная абсорбция минимальна, что снижает риск взаимодействий.
• Капсаицин в низких концентрациях (0,025–0,075 %) даёт умеренный эффект при регулярном нанесении; высококонцентрированный пластырь (8 %) применяется в условиях медицинского учреждения и вызывает десенситизацию болевых рецепторов.

¶Опиоиды и их роль

Трамадол — слабый опиоид с дополнительным серотонинергическим и норадренергическим действием — может применяться при недостаточном эффекте препаратов первой линии. Сильные опиоиды (морфин, оксикодон) используются ограниченно из-за риска зависимости, толерантности и побочных эффектов. В Российской Федерации оборот наркотических и психотропных средств строго регламентирован.

¶Принципы терапии

Лечение нейропатической боли строится на нескольких правилах:

1. Терапия основного заболевания. При диабете — контроль гликемии; при алкогольной полинейропатии — отказ от алкоголя и восполнение дефицита тиамина; при аутоиммунных процессах — иммуносупрессия.
2. Постепенное титрование дозы. Начинают с минимальной дозы, повышая её до достижения эффекта или появления побочных реакций.
3. Оценка эффекта по шкалам. Используются визуальная аналоговая шкала, опросник DN4, шкала нейропатической боли.
4. Комбинирование препаратов. При неполном ответе на монотерапию возможны комбинации (например, габапентин и дулоксетин), что позволяет снизить дозы каждого компонента.
5. Немедикаментозные методы. Физиотерапия, чрескожная электронейростимуляция, лечебная физкультура, психотерапия дополняют лекарственное лечение.

¶Побочные эффекты и ограничения

С осторожностью препараты назначают при беременности, в пожилом возрасте, при печёночной и почечной недостаточности. Многие средства не имеют официальных показаний «нейропатическая боль» и применяются вне инструкции, что требует информированного согласия пациента.

¶Прогноз и значение

Нейропатическая боль трудно поддаётся полному устранению: даже при адекватной терапии снижение интенсивности боли на 30–50 % считается клинически значимым результатом. Раннее начало лечения, коррекция причины полинейропатии и индивидуальный подбор препаратов позволяют улучшить качество жизни пациентов и уменьшить функциональные ограничения. Самолечение при нейропатической боли недопустимо: подбор схемы проводит врач-невролог с учётом формы полинейропатии, сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий.