Обезболивание при артрозе: препараты и подходы¶

Обезболивающее при артрозе — это группа лекарственных средств и методов, применяемых для устранения или уменьшения болевого синдрома при остеоартрозе (деформирующем артрозе) — хроническом дегенеративно-дистрофическом заболевании суставов, при котором поражается хрящевая ткань, а также субхондральная кость, синовиальная оболочка и связочный аппарат. Поскольку артроз не является воспалительным заболеванием в строгом смысле, выбор анальгетика определяется интенсивностью боли, стадией процесса, наличием сопутствующих заболеваний и переносимостью препаратов.

¶Механизм боли при артрозе

Боль при остеоартрозе имеет смешанное происхождение. Источниками болевых импульсов служат:

• истончённый и повреждённый суставной хрящ, лишённый собственных нервных окончаний, но запускающий каскад медиаторов воспаления;
• субхондральная кость, испытывающая повышенную нагрузку и подвергающаяся ремоделированию;
• синовиальная оболочка, в которой развивается вторичный синовит;
• суставная капсула, связки и периартикулярные мышцы, находящиеся в состоянии спазма и перегрузки.

Ключевую роль в формировании боли играют простагландины, фактор некроза опухоли, интерлейкины и субстанция P. Именно на эти медиаторы направлено действие большинства обезболивающих препаратов.

¶Классификация обезболивающих средств

¶Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП — основная группа препаратов для купирования боли при артрозе. Они подавляют активность циклооксигеназы (ЦОГ) и тем самым снижают синтез простагландинов.

При умеренной и сильной боли применяются пероральные формы, при локальном обострении — гели и мази, при выраженном синовите — внутримышечные или внутрисуставные инъекции.

¶Анальгетики центрального действия

К этой группе относится парацетамол, который обладает слабым противовоспалительным действием, но эффективен при лёгкой и умеренной боли. При длительном приёме высоких доз возможен гепатотоксический эффект.

К центральным анальгетикам относят также трамадол — опиоидный анальгетик слабого действия. Он применяется при неэффективности НПВП и парацетамола, при этом обладает риском формирования зависимости и требует рецептурного отпуска.

¶Опиоидные анальгетики

Сильные опиоиды (морфин, оксикодон, фентанил) при артрозе применяются ограниченно — как правило, в послеоперационном периоде при эндопротезировании сустава. При хронической боли они не являются препаратами выбора из-за риска толерантности, угнетения дыхания и зависимости.

¶Локальные средства

Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон) дают быстрый и выраженный обезболивающий эффект, но их применение ограничено по частоте (не более 3–4 раз в год в один сустав) из-за риска повреждения хряща.

Инъекции гиалуроновой кислоты (вискосупплементация) восстанавливают вязкоэластические свойства синовиальной жидкости и уменьшают боль на срок от 6 до 12 месяцев.

¶Симптоматические препараты замедленного действия

К ним относятся хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат. Они не являются собственно анальгетиками, но при длительном приёме способны умеренно уменьшать боль и снижать потребность в НПВП.

¶Что считается «сильным» обезболивающим

Под «сильным обезболивающим» при артрозе обычно понимают препараты, способные купировать выраженный болевой синдром, когда обычные дозы НПВП недостаточны. К ним относят:

• эторикоксиб и целекоксиб в высоких дозах — селективные ингибиторы ЦОГ-2;
• кеторолак — мощный неселективный НПВП для кратковременного применения;
• трамадол — центральный опиоидный анальгетик;
• внутрисуставные глюкокортикоиды — при остром синовите;
• комбинации НПВП с парацетамолом или трамадолом.

Выбор конкретного препарата определяется врачом с учётом противопоказаний: язвенной болезни, почечной и печёночной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний, беременности.

¶Нелекарственные методы

Обезболивание при артрозе не сводится только к таблеткам. Эффективны:

• лечебная физкультура и укрепление мышц вокруг сустава;
• снижение массы тела при избыточном весе;
• физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, лазер);
• ортезы и разгрузка сустава;
• внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты;
• эндопротезирование сустава при терминальных стадиях.

¶Ограничения и риски

Длительный бесконтрольный приём НПВП повышает риск эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, кровотечений, инфаркта миокарда и инсульта, а также ухудшает функцию почек. Опиоидные анальгетики формируют зависимость. Глюкокортикоиды при частом введении ускоряют деградацию хряща.

Поэтому при остеоартрозе применяется ступенчатый подход: от локальных средств и парацетамола — к НПВП, затем к трамадолу и инъекциям, а при неэффективности рассматривается хирургическое лечение.