Нортриптилин и его структурные аналоги¶

Нортриптилин — трициклический антидепрессант, активный метаболит амитриптилина, применяемый преимущественно при депрессивных расстройствах, а также при некоторых болевых синдромах и энурезе у детей. Относится к группе препаратов, блокирующих обратный захват норадреналина и серотонина в центральной нервной системе, с преобладающим влиянием на норадренергическую передачу. Под «аналогами» нортриптилина обычно понимают как лекарственные средства той же терапевтической и химической группы, так и препараты иных классов со сходным механизмом действия или близким профилем применения.

¶Место в классификации

Нортриптилин относится к трициклическим антидепрессантам (ТЦА) — классу соединений с трёхкольцевой структурой, к которому также принадлежат амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин и другие. По химическому строению нортриптилин представляет собой дибензазепиновое производное и является деметилированным метаболитом амитриптилина: при приёме амитриптилина нортриптилин образуется в организме в результате деметилирования и во многом определяет его терапевтический эффект.

По механизму действия нортриптилин — ингибитор обратного захвата норадреналина с относительно слабым влиянием на захват серотонина. Это отличает его от «двойных» ТЦА и сближает с более селективными норадренергическими препаратами.

¶Химические и структурные аналоги

К ближайшим структурным аналогам нортриптилина относят:

• Амитриптилин — исходное соединение, из которого образуется нортриптилин; отличается наличием диметиламиновой боковой цепи.
• Протриптилин — близкий по строению ТЦА, метаболизирующийся до нортриптилина; применяется в ряде стран.
• Дибензепин — препарат той же дибензазепиновой группы.
• Нортриптилина гидрохлорид и другие соли — лекарственные формы того же действующего вещества.

Эти соединения объединяет трёхкольцевое ядро и сходная фармакокинетика.

¶Терапевтические аналоги из группы ТЦА

К аналогам по применению (иным ТЦА) относят:

• Имипрамин — один из первых ТЦА, близкий по показаниям.
• Дезипрамин — активный метаболит имипрамина, преимущественно норадренергического действия, наиболее близкий «функциональный аналог» нортриптилина.
• Кломипрамин — ТЦА с выраженным серотонинергическим компонентом.
• Доксепин — ТЦА с седативным профилем, применяемый также при боли и бессоннице.
• Мапротилин — тетрациклический антидепрессант, близкий по клиническому применению.

Дезипрамин чаще всего рассматривается как прямой терапевтический аналог нортриптилина, поскольку оба препарата обладают преимущественно норадренергическим действием и сходными показаниями.

¶Аналоги других классов

При непереносимости или недостаточной эффективности ТЦА применяют препараты иных групп со сходным эффектом:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): венлафаксин, дулоксетин, десвенлафаксин — сочетают норадренергическое и серотонинергическое действие, используются при депрессии и нейропатической боли.
• Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН): атомоксетин, ребоксетин — близки по норадренергическому механизму.
• Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА): миртазапин.
• Препараты при нейропатической боли: габапентин, прегабалин, дулоксетин, применяемые по тем же показаниям, что и нортриптилин при хронической боли.

Эти средства не являются структурными аналогами, но могут рассматриваться как терапевтические альтернативы.

¶Сравнение характеристик

¶Отличия и выбор

Трициклические аналоги (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин) близки к нортриптилину по эффективности, но различаются соотношением седативного, активирующего и холинолитического действия. Нортриптилин и дезипрамин считаются менее седативными и лучше переносимыми в отношении некоторых побочных эффектов, чем амитриптилин. Препараты новых классов (СИОЗСН) уступают ТЦА в ряде случаев по силе норадренергического эффекта, но обычно лучше переносятся и безопаснее при передозировке.

Замена одного препарата на аналог производится только врачом с учётом показаний, сопутствующих заболеваний, взаимодействий и индивидуальной переносимости. Самостоятельный подбор аналогов недопустим.

¶Безопасность и ограничения

Все перечисленные препараты отпускаются по рецепту. Трициклические антидепрессанты обладают холинолитическими и кардиотоксическими эффектами, опасны при передозировке и требуют осторожности при сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, гиперплазии предстательной железы. СИОЗСН имеют иной профиль побочных эффектов, включая влияние на артериальное давление и синдром отмены. Информация о конкретных дозировках и схемах приёма определяется инструкцией к препарату и назначением специалиста.