Нейропатическая боль у взрослых: лечение таблетками¶

Нейропатическая боль — это боль, возникающая вследствие поражения или заболевания соматосенсорной нервной системы, а не в результате повреждения тканей. В отличие от ноцицептивной боли, связанной с раздражением болевых рецепторов при травме или воспалении, нейропатическая боль формируется на уровне периферических нервов, спинного мозга или центральных структур. У взрослых она встречается при диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, радикулопатиях, рассеянном склерозе, после инсульта и при ряде других состояний. Основу медикаментозного лечения составляют препараты, воздействующие на патологически возбуждённые нейроны, — антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды и местные средства.

¶Характеристики боли

Нейропатическая боль имеет ряд типичных признаков, отличающих её от других видов боли:

• жгучий, стреляющий, электрический характер;
• ощущение покалывания, «мурашек», онемения;
• аллодиния — боль в ответ на безобидный стимул (прикосновение, холод);
• гипералгезия — усиленная реакция на болевой раздражитель;
• спонтанные болевые пароксизмы без видимой причины.

Эти симптомы отражают нарушение проведения и обработки сигналов в нервной системе. Диагностика опирается на клиническую картину, данные анамнеза и инструментальные методы (электронейромиография, оценка болевых шкал, например DN4).

¶Общие принципы лечения

Лечение нейропатической боли у взрослых строится на нескольких принципах:

1. Терапия основного заболевания (контроль гликемии при диабете, противовирусное лечение при герпесе и т. д.).
2. Поэтапный подбор препаратов с учётом доказанной эффективности.
3. Оценка сопутствующих заболеваний, возраста и лекарственных взаимодействий.
4. Мониторинг эффекта и побочных реакций.

Согласно международным рекомендациям, препаратами первой линии являются антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) и антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин). К препаратам второй линии относят опиоидные анальгетики (трамадол, тапентадол) и местные средства (лидокаин, капсаицин).

¶Препараты первой линии

¶Габапентин и прегабалин

Габапентин и прегабалин — структурные аналоги гамма-аминомасляной кислоты, связывающиеся с α2δ-субъединицей кальциевых каналов. Это снижает выброс возбуждающих нейромедиаторов и уменьшает патологическую импульсацию. Препараты применяются при диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, нейропатии после травм. Дозу повышают постепенно, так как возможны сонливость, головокружение и отёки.

¶Трициклические антидепрессанты

Амитриптилин и его аналоги блокируют обратный захват серотонина и норадреналина, а также обладают центральным антихолинергическим действием. Эффективны при жгучей боли и нарушениях сна. Ограничения связаны с побочными эффектами: сухость во рту, задержка мочеиспускания, кардиотоксичность у пожилых.

¶Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Дулоксетин и венлафаксин воздействуют на нисходящие противоболевые пути. Дулоксетин одобрен для лечения диабетической периферической нейропатической боли. Препараты обычно переносятся лучше трициклических антидепрессантов.

¶Препараты второй линии и вспомогательные средства

¶Опиоидные анальгетики

Трамадол и тапентадол применяются при недостаточной эффективности средств первой линии. Они воздействуют на опиоидные рецепторы и дополнительно влияют на обратный захват моноаминов. Из-за риска зависимости и побочных эффектов их назначают ограниченно и под контролем врача.

¶Местные средства

Лидокаин в виде пластыря и капсаицин в виде крема применяются при локальной боли, например при постгерпетической невралгии. Капсаицин истощает запасы субстанции P в нервных окончаниях, что снижает болевую чувствительность.

¶Другие препараты

В отдельных случаях используются мексилетин, ламотриджин, ботулинотоксин типа A, а также немедикаментозные методы — электростимуляция, физиотерапия, психотерапия.

¶Сравнительная таблица препаратов

¶Особенности у взрослых

У взрослых выбор препарата зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и причины боли. У пожилых выше риск побочных эффектов, поэтому предпочтительны средства с благоприятным профилем безопасности. При диабете важен контроль уровня глюкозы. При онкологических заболеваниях возможен иной подход с более широким применением опиоидов. Самолечение недопустимо: подбор дозы и комбинаций осуществляет врач.

¶Перспективы

Исследования направлены на поиск новых мишеней — блокаторов натриевых каналов, антагонистов рецепторов NGF и других. Развиваются неинвазивные методы нейромодуляции. Однако на сегодняшний день комбинированная фармакотерапия остаётся основой лечения нейропатической боли у взрослых.